Преаналітичний етап лабораторних досліджень: поняття, визначення, етапи проведення діагностичних досліджень, відповідність вимогам ГОСТ та пам'ятка пацієнту

У зв'язку з удосконаленням технологічного оснащення медичних лабораторій та автоматизацією багатьох процесів аналізу біоматеріалу роль суб'єктивного фактора у отриманні результату значно знизилася. Однак якість забору, транспортування та зберігання матеріалу, як і раніше, залежать від точності дотримання методик. Помилки на преаналітичному етапі сильно перекручують результати лабораторної діагностики. Тому контроль якості його проведення є найважливішим завданням сучасної медицини.

Основні етапи лабораторної діагностики

У лабораторній діагностиці виділяють 3 основні етапи:

• преаналітичний - період, що передує безпосередньому дослідженню зразка;
• аналітичний - лабораторний аналіз біоматеріалу відповідно до призначення;
• постаналітичний - оцінка та систематизація отриманих даних.

Перший і третій етапи мають дві фази - лабораторну та позалабораторну, тоді як друга частина діагностики здійснюється лише усередині лабораторії.

Преаналітичний етап поєднує всі процеси, які передують попаданню біологічного зразка КДЛ на дослідження. До цієї групи входять лікарське призначення, підготовка пацієнта до аналізу та забір біоматеріалу з його наступним маркуванням та транспортуванням до клінічної лабораторії. Між реєстрацією зразка та його відправкою на аналіз проходить короткочасний період зберігання, умови якого повинні бути дотримані для отримання точного результату.

Аналітичний етап є сукупністю маніпуляцій, що здійснюються із зразками біоматеріалу для їх дослідження та визначення параметрів відповідно до типу призначеного аналізу.

Постаналітичний етап поєднує 2 стадії:

• систематизовану оцінку та перевірку достовірності отриманих результатів (лабораторна фаза);
• обробку отриманої інформації клініцистом (позалабораторна фаза)

Клініцист співвідносить результати аналізу з даними інших досліджень, анамнезу та особистих спостережень, після чого робить висновок про фізіологічний стан організму пацієнта.

Характеристика та значення долабораторного етапу у клінічній діагностиці

Як було зазначено вище, преаналітичний етап клінічної лабораторної діагностики включає дві фази:

• Позалабораторну — поєднує заходи до потрапляння біоматеріалу до КДЛ, включаючи призначення аналізу, забір та маркування зразків, їх зберігання та транспортування на дослідження.
• Внутрішньолабораторну - здійснюється в межах КДЛ і включає низку маніпуляцій з обробки, ідентифікації та підготовки біоматеріалу до дослідження. Сюди також входить розподіл маркованих проб та їх співвідношення з конкретними пацієнтами.

Лабораторна частина преаналітичного етапу займає 37,1% часу всього дослідження, що навіть більше, ніж на аналітичній стадії. На позалабораторну фазу припадає 202%.

У преаналітичному етапі лабораторних досліджень виділяють такі основні щаблі:

• прийом пацієнта у лікаря та призначення аналізів;
• оформлення необхідної для аналізу документації (бланка-заявки);
• інструктування пацієнта про характер підготовки до аналізу та особливості здачі матеріалу;
• забір біоматеріалу (взяття проб);
• транспортування у КДЛ;
• здавання проб у лабораторію;
• реєстрація зразків;
• аналітична та ідентифікаційна обробка матеріалу;
• підготовка зразків до відповідного типу аналізу

Сукупність цих маніпуляцій займає 60% часу всього діагностичного дослідження. При цьому на кожному з етапів можуть статися помилки, що призводять до критичного спотворення даних, які отримують у процесі аналітичної стадії. В результаті пацієнту може бути поставлений неправильний діагноз або неправильне призначення.

За статистикою, від 46 до 70 % помилок результатів аналізів посідає саме преаналітичний етап лабораторних досліджень, що, безперечно, пов'язані з переважанням у його реалізації ручної праці.

Варіабельність результатів клінічних досліджень

Результати аналітичної стадії діагностики власними силами що неспроможні бути об'єктивними, оскільки сильно залежить від безлічі чинників - від найголовніших (підлогу, вік) до умов здійснення кожного міні-етапу, попереднього попаданню зразка на дослідження. Без урахування цих чинників неможливо оцінити справжній стан організму пацієнта.

Мінливість лабораторних даних під впливом низки зовнішніх та внутрішніх умов, що супроводжують їх одержання, а також фізіологічних особливостей пацієнта називають внутрішньоіндивідуальною варіацією.

На підсумкові результати лабораторної діагностики впливають:

• умови, у яких пацієнт перебував до забору матеріалу;
• методики та умови взяття аналізу;
• первинна обробка та транспортування зразків.

Усі ці параметри називають факторами преаналітичного етапу лабораторних досліджень.Останні можуть бути змінені, на відміну від непереборних характеристик (стаття, вік, етнічна приналежність, наявність вагітності та ін.).

• Варіація біологічного стану організму.
• Вплив зовнішніх умов довкілля.
• Положення тіла пацієнта.

• Тривалість.
• Тип ємності для зразків.
• Висвітлення.
• Механічне вплив (наприклад, вібрація).

• Температура.
• Висвітлення (для деяких зразків).
• Заморожування/відтавання (для крові).

Найчастіше в оцінці результатів клініцист не бере до уваги вплив преаналітичних чинників і можливих помилок, скоєних цьому етапі. Тому так важливо, щоб усі стадії лабораторного дослідження були суворо підпорядковані стандарту.

Такий регламент міститься у відповідному ГОСТі преаналітичного етапу, а також у численних методичних рекомендаціях та інструкціях для медперсоналу, розроблених з урахуванням наукових даних та специфіки конкретної установи. Правильна кваліфікована організація процесу діагностики підвищує якість досліджень та мінімізує ймовірність помилок.

Основні помилки першого етапу лабораторної діагностики

Виділяють 4 групи порушень на преаналітичному етапі:

• помилки у процесі підготовки до взяття матеріалу;
• пов'язані з безпосереднім взяттям проб;
• помилки обробки;
• помилки транспортування та зберігання.

До першої групи порушень відносять:

• неправильну підготовку пацієнта;
• пропуск тесту;
• неправильне маркування ємностей для збирання біоматеріалу;
• неправильний вибір добавки, необхідної для стабілізації одержаного зразка (наприклад, антикоагулянту);

Порушення в процесі підготовки можуть бути спричинені як некомпетентністю медперсоналу, так і недбалістю самого пацієнта.

Правила ведення преаналітичного етапу спрямовані на запобігання більшості помилок. Крім того, вони наводять умови діагностики до єдиної схеми, що дає можливість об'єктивно порівнювати результати досліджень один з одним та з референсними інтервалами (групами значень певних показників, що відповідають нормі).

Упорядковану організацію преаналітичного етапу лабораторних досліджень за встановленою схемою називають стандартизацією. Остання може мати як загальний, і приватний характер, враховує специфіку роботи та технічного оснащення конкретного медичного закладу.

Стандартизація

Щоб мінімізувати внутрішньоіндивідуальну варіацію лабораторних результатів, організація преаналітичного етапу має бути впорядкована та підпорядкована певним нормативам.

До стандартизації долабораторного етапу входять:

• правила призначення аналізів (призначені для лікаря);
• основні аспекти підготовки пацієнта до дослідження;
• інструкції щодо взяття біоматеріалу;
• правила підготовки проб, зберігання та транспортування клінічного матеріалу до лабораторії;
• ідентифікація проб.

Зважаючи на широку специфіку різних лікувальних закладів і КДЛ, єдиного стандарту, який детально регламентує їхню діяльність, не існує. З цієї причини розроблено загальні документи (міжнародні та вітчизняні), що містять універсальні вимоги до організації преаналітичного етапу лабораторних досліджень. Ці правила враховуються при складанні індивідуальних стандартів лише на рівні конкретних медичних організацій.

Що таке контроль якості

Щодо медичної діагностики термін "якість" означає достовірність отриманих результатів, що передбачає максимально можливе виключення впливу варіативних факторів внутрішньоіндивідуальної мінливості та помилок медперсоналу.

p align="justify"> Контролем якості лабораторних досліджень називають сукупність заходів, спрямованих на підтвердження відповідності фактичних даних діагностичної інформації об'єктивним значенням, необхідним для правильної оцінки стану пацієнта. У вужчому сенсі це перевірку кожного етапу відповідність вимогою стандарту. Контроль якості долабораторної стадії передбачає встановлення відповідності кожного ступеня процесу ГОСТу преаналітичного етапу та інших документів, розроблених на приватному рівні.

Наявність стандартів грає величезну роль мінімізації діагностичних помилок, проте не може виключити суб'єктивний чинник. В даний час контроль за дотриманням правил преаналітичного етапу лабораторних досліджень є проблемою, оскільки періодичні зовнішні та внутрішні перевірки складно назвати ефективними.

Проте наближення технології процесу до єдиної системи та використання більш зручних для персоналу способів роботи з біоматеріалом можуть стати виходом із цієї ситуації. Одним із таких нововведень стало використання вакуумних пробірок для збирання крові, які прийшли на заміну шприцу.

У списку медичних державних стандартів можна виділити 2 основні документи, спрямовані на забезпечення якості преаналітичного етапу:

• ГОСТ 53079 2 2008 (частина 2) містить керівництво з управління якістю всього процесу лабораторної діагностики.
• ГОСТ 53079 4 2008 (частина 4) регламентує безпосередньо преаналітичну стадію.

Одним із ключових аспектів контролю якості є координація між групами персоналу, задіяного у різних стадіях лабораторної діагностики.

ГОСТ 5353079 4 2008 - забезпечення якості преаналітичного етапу

Цей стандарт було розроблено на базі двох Московських медичних академій та законодавчо затверджено у грудні 2008 року. Документ призначений для використання всіма типами підприємств (як приватних, так і державних), пов'язаних із наданням медичної допомоги.

У цьому ГОСТі містяться основні правила преаналітичного етапу лабораторних досліджень, призначені для виключення чи обмеження факторів варіабельності діагностики, що перешкоджають правильному відображенню фізіолого-біохімічного стану організму пацієнта.

До регламенту стандарту входять:

• опис умов, які повинні дотримуватися пацієнтом під час підготовки до аналізу (містяться у додатку А);
• правила та умови взяття біоматеріалу;
• вимоги до первинної обробки зразків;
• правила зберігання та транспортування біологічного матеріалу у КДЛ (клініко-діагностичні лабораторії).

Вимоги щодо поводження з біоматеріалом обов'язково включають техніку безпеки для роботи з потенційно патогенними зразками.

ГОСТ преаналітичного етапу лабораторних досліджень має на увазі докладний інструктаж персоналу медустанови та інформування пацієнтів про правила підготовки та проведення аналізів. Згідно з документом, процес взяття та маркування матеріалу має бути чітко організований, а лабораторії забезпечені всім необхідним обладнанням для забору, зберігання та транспортування проб.

Зміст ГОСТу преаналітичного етапу лабораторних досліджень ґрунтується на узагальнених наукових даних про вплив фізичних, хімічних та біологічних факторів на стан клітинного та речового вмісту взятих у пацієнта матеріалів.

Відомості про стабільність компонентів біоматеріалу знаходяться у додатках Б, В та Г, а дані про вплив прийнятих напередодні аналізу лікарських препаратів на результати досліджень у додатку Д.

Правила преаналітичного етапу клінічних лабораторних досліджень, зазначені у ГОСТі, мають характер універсальних узагальнюючих рекомендацій та не є повноцінною методичною рекомендацією для здійснення пов'язаних з аналізами процедур. Повноцінна інструкція являє собою сукупність медичних знань та навичок, узгоджених зі стандартом та особливостями організації діагностичного процесу медичного закладу.

Вимоги до взяття біоматеріалу

Порція будь-якого біоматеріалу, взята для здійснення аналізу, називається пробою або зразком, забір якого здійснюється згідно з інструкціями з метою визначення характеристик лота (пацієнта), що інспектується.

Для кожного типу аналізу у ГОСТі вказані свої рекомендації, проте вони мають узагальнений характер і не включають докладний опис технології забору матеріалу, якою чітко має слідувати медичний працівник. Однак у документі перераховані вимоги до кваліфікації персоналу, які мають на увазі добре знання методології.

Особливості забору крові

З зрозумілих причин кров є основним матеріалом більшість лабораторних тестів. Паркан може проводитися для дослідження:

Для аналізу компонентів цільної крові найчастіше матеріал беруть із вени.Такий спосіб ідеально підходить, якщо необхідно визначити гематологічні та біохімічні показники, вміст гормонів, серологічні та імунологічні характеристики. При необхідності досліджувати плазму або сироватку відділення потрібних фракцій виробляють не пізніше ніж через півтори години після взяття крові.

Для загального аналізу кров переважно беруть з пальця (капілярна). Такий варіант також показаний при:

• опікове ураження більшої частини тіла пацієнта;
• важкодоступності або надто маленькому діаметрі вен;
• високого ступеня ожиріння;
• виявленої схильності до венозного тромбозу

У новонароджених також показано брати матеріал із пальця.

Взяття матеріалу із вени проводиться з використанням вакуумних пробірок. Під час цієї процедури особливо звертається увага на тривалість накладання джгута (не повинна перевищувати двох хвилин).

Вимоги до забору крові на преаналітичному етапі залежать від:

• типу призначеного дослідження (біохімічне, гематологічне, мікробіологічне, гормональне та ін.);
• види крові (артеріальна, венозна чи капілярна);
• типу досліджуваного зразка (плазма, сироватка, цільна кров).

Ці параметри визначають ємність та матеріал використовуваних пробірок, обсяг необхідної крові та присутність добавок (антикоагулянти, інгібітори, ЕДТА, цитрат та ін.).

Забір спинномозкової рідини

Відповідно до ГОСТу преаналітичного етапу, цю процедуру слід здійснювати у суворій відповідності до встановленої процедури. Взяття зразка рекомендується проводити незабаром після забору матеріалу для дослідження сироватки крові, результати якого зазвичай зіставляють з даними по спинномозковій рідині (СМР).

За інструкцією, перші 0,5 мл забраного біоматеріалу підлягають видаленню, як і змішана з кров'ю СМР. Рекомендовані обсяги проб для дорослих та дітей прописані у розділі 3.2.2 ГОСТу преаналітичного етапу лабораторних досліджень.

Проба СМР включає три фракції, які мають такі назви:

• мікробіологія;
• цитологія (пухлинні клітини);
• супернатант для клінічної хімії

Загальний обсяг взятого матеріалу у дорослих має становити 12 мл, а у дітей – 2 мл. Як ємність для зразків СМР можна використовувати 2 типи ємностей:

• стерильні пробірки (для мікробіологічного аналізу);
• не містять пилу пробірки без фториду та ЕДТА.

Приміщення у ємності проводиться в асептичних умовах.

Рекомендації щодо прийому матеріалу для аналізу калу та сечі

Як біоматеріал для досліджень можуть використовуватися 4 основних типи сечі:

• перша ранкова - збирається натще відразу після сну;
• друга ранкова — матеріал, зібраний під час другого за рахунком сечовипускання протягом дня;
• добова - сумарна кількість аналітів, зібраних за 24 години;
• випадкова порція - збирається у довільний час.

Вибір методики збору залежить від цілей аналізу та обставин. При необхідності проводять інші типи тестів (проба трьох судин, сеча за 2-3 години і т.д.).

Для загального аналізу відбирають першу ранкову сечу (при цьому попереднє сечовипускання має відбутися не пізніше ніж за 2 години ночі). Випадкова порція використовується переважно для досліджень клінічної біохімії. Добова сеча є кількісним заходом аналітів, які проводяться пацієнтом протягом одного циклу біоритму (день + ніч).Друга ранкова сеча використовується в оцінці кількісних показників щодо виділеного креатиніну чи бактеріологічних дослідженнях.

Для збирання матеріалу найкраще використовувати спеціальний посуд (наприклад, аптечні контейнери). Переважними є судини з широкою горловиною, що мають кришку. Судна, качки і горщики в якості ємностей для збору застосовувати не слід, оскільки залишки фосфатів, що осіли на їх поверхнях після прополіскування, призводять до швидкого розкладання сечі.

Кал збирається у чисту суху ємність із широкою горловиною, бажано – скляну. Паперові або картонні ємності (наприклад, сірникові коробки) категорично виключені. У калі не повинно бути будь-яких домішок. При необхідності визначити кількість взятого у пацієнта матеріалу ємність попередньо зважується.

Збір слини

Як біоматеріал слина є продуктом однієї або кількох залоз і зазвичай використовується для лікарського моніторингу, визначення гормонів або бактеріологічних досліджень. Збір здійснюється за допомогою тампонів або кульок, виготовлених з матеріалів, що володіють сорбуючими властивостями (віскози, бавовни, полімерів).

Імуногематологічні дослідження

Преаналітичний етап імуногематологічних досліджень має на увазі забір матеріалу для здійснення наступних видів аналізів:

• визначення групи крові та резус-фактора;
• виявлення антигенів системи KELL;
• визначення антитіл до антигенів еритроцитів

Дане дослідження проводиться в ранковий час і строго натще (між останнім прийомом їжі та здаванням матеріалу повинно пройти не менше 8 годин). Алкоголь заборонено вживати протягом доби до аналізу.Кров для імуногематологічного аналізу слід набирати з вени у фіолетову пробірку з ЕДТА (без струшування).

У цьому типі лабораторного дослідження на преаналітичний етап припадає близько 50% помилок. Як і у випадку з іншими аналізами, це пов'язано з порушенням правил збирання, обробки та транспортування матеріалу, а також неправильною підготовкою пацієнта.

Правила первинної обробки біоматеріалу

Окрему групу правил преаналітичного етапу лабораторних досліджень присвячено первинній обробці біоматеріалу, від якої залежить правильна ідентифікація проби з пацієнтом. Крім того, деякі принципи розробленої системи дають змогу візуально стандартизувати різні види зразків. Особливо наочно це виражено у різноманітності ємностей, що використовуються для забору крові, де колір пробірок відповідає певному типу дослідження або характеризує присутність наповнювачів.

Ідентифікаційне маркування зразків біоматеріалу здійснюється за допомогою штрих-кодів, в яких зашифровані Ф. І. О. пацієнта, назва лікарського відділення, ім'я лікаря та інша інформація. У невеликих установах допустимо використовувати ручне кодування, подане у вигляді цифр або умовних знаків, нанесених на проби місткості, що містять.

Крім ідентифікаційного маркування, до первинної обробки біоматеріалу відносять заходи, спрямовані на збереження стабільності зразка до моменту обстеження (центрифугування крові, інактивація нуклеаз, використання розчину мертіолят-фтор-формаліну для концентрації та збереження паразитів та ін.).

Умови зберігання та транспортування біоматеріалу

Характер вимог, що містяться в цьому розділі, базується на тому, за яких умов взятий у пацієнта біоматеріал втрачає стабільність до такого стану, при якому дослідження стає неможливим або дає неадекватний результат.

Максимальний термін зберігання матеріалу визначається проміжком часу, протягом якого 95 % проб аналіти відповідають вихідному стану. Допустима межа нестабільності зразка не повинна бути вищою, ніж половинне значення загальної помилки визначення.

Правила зберігання та транспортування спрямовані на забезпечення оптимальних фізико-хімічних умов (світло, температура, ступінь механічного впливу, функціональні добавки та ін.), за яких зразок найкраще зберігає стабільність. Однак навіть з урахуванням сучасних технологій і методик штучно неможливо довго підтримувати біоматеріал в адекватному для дослідження стані. Тому придатність зразків залежить від того, наскільки швидко вони прибудуть у діагностичну лабораторію.

Високі вимоги до швидкості доставки зразків КДЛ пред'являються до матеріалів, призначених для мікробіологічного дослідження. Термін зберігання таких проб не повинен перевищувати 2 години. У нормативному документі міститься таблиця, у якій кожному за виду біоматеріалу (кров, спинномозкова рідина тощо.д.) вказуються спосіб доставки та температура змісту зразка.

В даний час технологічне оснащення навіть найдосконаліших медичних транспортних систем не може замінити ефективність швидкого потрапляння проб на дослідження.

Дотримання методики зберігання та транспортування не тільки сприяє придатності зразків для аналізу, а й забезпечує безпеку медичного персоналу під час роботи з інфекційно-небезпечним біоматеріалом.

Пам'ятка пацієнту

Невід'ємною умовою забезпечення якості лабораторних досліджень на преаналітичному етапі є правильна підготовка пацієнта до аналізу, в основі якої лежить докладне та адекватне інформування з боку клініциста та медсестри. В інструктаж входять 2 ключові параметри:

Пам'ятки пацієнту є ефективним допоміжним матеріалом для інформування на підготовчій стадії преаналітичного етапу лабораторної діагностики. Вони розробляються індивідуально кожного типу дослідження. У пам'ятці зазвичай вказується мета здійснення аналізу та описується порядок підготовки до процедури. При цьому пацієнту нагадується про важливість дотримання цих рекомендацій.

Преаналітичний етап досліджень

У процесі виконання лабораторних досліджень прийнято виділяти такі етапи:

- Преаналітичний (Від часу вибору дослідження до безпосереднього проведення тесту)

• опитування та огляд пацієнта, збір особистого та сімейного анамнезу
• призначення дослідження
• ідентифікація пацієнта
• підготовка до взяття зразка
• взяття зразка
• ідентифікація зразка (маркування)
• транспортування зразка до лабораторії
• преаналітична оцінка якості зразка
• пробопідготовка

- аналітичний (комплекс процесів із виконання дослідження)

- Постаналітичний (Передача результатів досліджень та їх інтерпретація).

Для забезпечення якості результатів досліджень велике значення має організація кожного із зазначених етапів.

Відповідно до даних різних публікацій з вивчення структури помилок на різних етапах лабораторних досліджень було виявлено: преаналітичний етап ~ 65% помилок, аналітичний етап ~ 15% помилок, постаналітичний етап ~ 25% помилок.

У структурі помилок преаналітичного етапу переважають помилки обсягу наповнення пробірки (~14%), ідентифікації пацієнта (~10%) та вибору некоректного типу пробірки (~9%).

У цьому важливою є питання локалізації підетапів преаналітичного етапу, т.к. більшість із них виконуються поза лабораторією і, іноді, навіть поза ЛПЗ, де проводиться дослідження. Відповідно, лабораторія не має можливості здійснення безпосереднього контролю за факторами, які можуть вплинути на результати аналітичного та постаналітичного етапів, що призводить до зниження якості виконуваних досліджень.

Відповідно до п. 5.4. ГОСТ Р ІСО 15189-2015 «Медичні лабораторії. Приватні вимоги до якості та компетентності»:

- Лабораторія повинна мати документовану процедуру та інформацію для преаналітичних процесів, щоб забезпечити валідність результатів досліджень.

- Лабораторія повинна мати інформацію, доступну для пацієнтів та користувачів лабораторних послуг (напр. інструкції щодо взяття проб пацієнта, інструкції з транспортування проб, критерії лабораторії при прийомі або відмові від прийому проби, перелік факторів, що суттєво впливають на характеристики дослідження чи інтерпретацію результатів) .

- У формі запиту або його електронному еквіваленті має бути місце для включення інформації з ідентифікаційними даними пацієнта, ідентифікаційними даними лікаря клініциста, який призначив дослідження, клінічно важлива інформація з метою виконання дослідження та інтерпретації результату, дата та час збору та отримання проби.

- Лабораторія повинна мати документовану процедуру для правильного взяття первинних проб та поводження з ними (в т.ч. інструкції щодо необхідних дій перед взяттям зразка, інструкції щодо виконання взяття проби, ідентифікації пацієнта/проби, зберігання отриманої проби та ін.).

- Лабораторія повинна мати документовану процедуру для моніторингу транспортування проб, що забезпечує їх транспортування (в т.ч. дані про терміни та умови транспортування).

- Процедури прийому проби в лабораторію (в т.ч. простежуваність проб, перевірка прийнятності проби для призначених досліджень, критерії прийому та відхилення, процес реєстрації проби та ін.).

Адаптовано з Plebani M, Laposata M, Lundberg GD. Спосіб-на-східний промінь концепції для laboratory testing 40 years after its introduction. Am J Clin Pathol. 2011; 136 (6): 829-833. doi:10.1309/AJCPR28HWHSSDNON

ДСТУ ISO 15189-2015 Лабораторії медичні. Приватні вимоги до якості та компетентності