Що таке аналіз вем

Що таке велоергометрія (ВЕМ)

Серцево-судинні захворювання посідають перше місце і за частотою виникнення, і за смертністю. Нерідко вони підкрадаються непомітно, протікаючи тривалий час без симптомів. Для діагностики та виявлення прихованих форм серцевих патологій розроблено такий метод, як велоергометрія.

У чому його суть

ВЕМ - це запис ЕКГ (електрокардіограми) у хвилини фізичного навантаження. Проводять дослідження на велоергометрі – спеціальному велосипеді, який автоматично дозує навантаження. Під час процедури хворий крутить педалі з різною інтенсивністю (навантаження зростає східчасто), фіксується пульс і артеріальний тиск. Вибір навантаження визначається загальним станом хворого, основним захворюванням та анамнезом.

Аналогічне тестування проводиться на біговій доріжці з нахилом (тредміле) або за допомогою степ-тесту, при якому пацієнт настає по черзі на два щаблі.

виявити серцеву недостатність, ішемічну хворобу серця, приховану артеріальну гіпертензію, порушення серцевого ритму, пов'язані із навантаженнями;
визначити толерантність до зростаючого фізнавантаження та реакцію на неї серцево-судинної системи;
з'ясувати, чи є зв'язок болю з порушенням кровотоку, тобто, чи має біль коронарні причини;
оцінити динаміку розвитку хвороби та ефективність лікування;
відстежити час відновлення АТ та діяльності серця після припинення навантаження;
оцінити працездатність пацієнта після перенесеної ІХС.

Справа в тому, що у хворих з ішемією серця характерні зміни на електрокардіограмі з'являються тільки при фізичному навантаженні, коли артеріальний тиск підвищується, пульс частішає, серце працює швидше, щоб забезпечити збільшену потребу серця в кисні. У здорових при навантаженні відбувається розширення судин, приплив крові та постачання кисню до міокарда посилюються. Людям із захворюваннями серця кисню не вистачає, у них з'являється біль у грудях, на електрокардіограмі реєструються специфічні зміни.

Велоергометрія дозволяє діагностувати ІХС, яку не можна визначити за допомогою електрокардіографії у спокої

Підготовка до тесту

Не допускається фізичне та емоційне навантаження перед проведенням ВЕМ.
Не можна їсти протягом трьох годин до процедури, вранці можливий легкий сніданок (наприклад, кефір і шматок хліба).
За добу припиняється прийом ліків.
Напередодні (за 12 годин до обстеження) не можна пити алкогольні напої та каву та палити.
Потрібно з'ясувати, чи немає протипоказань до ЕКГ із навантаженням.

Важливо! Пацієнту слід заздалегідь попередити лікаря, якщо він приймає препарати. Деякі медикаменти не можна різко скасувати, тому лікар повинен зробити це заздалегідь. До них відносяться серцеві глікозиди, діуретики, антагоністи кальцію, бета-блокатори, кортикостероїди та інші. Кроворозріджувальні та цукрознижувальні засоби не скасовують.

Умови проведення

Раніше, ніж за дві години після сніданку, велоергометрію проводити не можна.

Проба проводиться під контролем досвідченого кардіолога, який знає історію хвороби пацієнта та показання для проведення процедури. Приміщення має бути оснащене всією необхідною апаратурою у разі реанімації.Температура повітря у ньому – від 18 до 20°C.

Ведеться постійне спостереження за самопочуттям та зовнішнім виглядом обстежуваного. За зміною електрокардіограм стежать за допомогою осцилоскопа. Регулярно фіксується ЧСС та АТ.

Частота кручення педалей повинна становити приблизно 60 оборотів за хвилину (від 40 до 80).

Величина навантаження оцінюється за артеріальним тиском, ЧСС, ЕКГ, споживанням кисню. Проби з максимальним навантаженням можна проводити лише здоровим людям.

Методика проведення

Послідовність дій під час проведення проби така:

До початку тестування знімають показники АТ та ЕКГ у спокої.
До області грудної клітини хворого прикріплюють електроди зі зняттям електрокардіограми, на плече накладають манжету тонометра, щоб фіксувати показники АТ.
Він починає крутити педалі велоергометра з мінімальною інтенсивністю. Навантаження зростатиме ступінчасто через кожні дві-три хвилини.
Під час процедури записуються зміни кардіограми серця та показників АТ.
Пацієнт повинен говорити лікаря про будь-які неприємні відчуття, що з'являються при навантаженні, навіть якщо вони незначні.
При досягненні певного рівня ЧСС та артеріального тиску, при прояві болю, змін на ЕКГ або посиленні неприємних відчуттів пацієнт перестає крутити педалі, але результат продовжують фіксувати ще десять хвилин, щоб лікар міг оцінити, як відбувається відновлення.

Природні реакції на навантаження

Підвищення артеріального тиску (у молодих верхній тиск, як правило, не перевищує 200 мм рт. стовпа, у людей старшого віку зазвичай досягає 230). Нижнє найчастіше піднімається незначно, у деяких випадках – знижується.
Збільшення частоти серцевих скорочень.
Зміни на електрокардіограмі.
Поява втоми, задишки, пітливості, почуття жару.

Показання до припинення навантаження

Тиск знизився на 25% від початкового. Це ознака початку ішемічного колапсу.
Тиск підвищився до 230/130 мм рт. стовпа та більше.
Виникла різка слабкість.
Почався напад стенокардії.
Людина відчуває ядуху.
З'явилися такі ознаки, як запаморочення, нудота, біль голови, порушення зору.
На ЕКГ сегмент S-T знизився на міліметр та більше.
Сегмент S-T піднявся більше ніж на міліметр.
Порушився ритм серця (миготлива аритмія, шлуночкова екстрасистолія, пароксизмальна тахікардія).
Пацієнт відмовився від процедури (страх, слабкість, дискомфорт, біль у ликах).

Велоергометр є велотренажером, який здатний дозувати навантаження з високою точністю

Розшифровка результату

Після проби лікар видасть хворому висновок, у якому містяться такі дані:

Робота, що була виконана (у Джоулях).
Причини припинення тестування (було досягнуто максимального навантаження, з'явилася симптоматика або зміни на ЕКГ).
Зміни АТ та пульсу, їх добуток.
Рівень працездатності (може бути високим, середнім, низьким).
Визначення типу реакції артеріального тиску на навантаження (при АТ 200/100 – гіпертензивний тип, при якому потрібне лікування).
Час відновлення ЧСС та АТ (норма – 5 хвилин).
Чи є порушення ритму. У нормі їх не повинно бути, нормальний – синусовий ритм, допустима синусова тахікардія.
Не повинно бути коронарних змін на ЕКГ. За наявності фіксують, на якій хвилині вони зникли.
Оцінюється ступінь тяжкості ішемії серця (залежить від того, за яких навантажень з'явилися зміни на ЕКГ).

Для оцінки проби з фізнавантаженням використовують чотири форми висновку лікаря:

Проба негативна - якщо при досягненні субмаксимальної частоти серцевих скорочень не виявлено ІХС (ні клінічно, ні на електрокардіограмі), при цьому наявність ішемії серця не виключається, але немає вираженого ураження серцевих артерій.
Позитивна - якщо знизився тиск, виникли складні аритмії, біль у грудях, ядуха, важка задишка і зміни на ЕКГ, характерні для ІХС.
Сумнівна - якщо є біль, але немає змін на ЕКГ.
Незавершена – якщо пацієнт припинив тестування через судоми в ногах, запаморочення, головний біль, при цьому немає ознак ішемії.

Після проведення ВЕМ лікар може порекомендувати змінити лікування гіпертензії та ІХС, направити на інші обстеження (коронаграфію, УЗД судин голови, шиї, ніг).

Розшифрування кардіограми, отриманої під час проведення проби, проводиться лікарем-кардіологом, і пацієнт отримує на руки висновок з позитивним, негативним чи сумнівним результатом

Переваги методу

Велоергометрія має багато плюсів, серед яких:

точність дозованого навантаження;
фізіологічність;
доступність;
можливість повторів проби;
запис електрокардіограм одночасно з навантаженням.

Показання

Велоергометрію проводять для діагностики захворювань, що протікають у прихованій формі, з'ясування причин їх розвитку та визначення тактики лікування або реабілітаційних заходів. Основні свідчення:

Відсутність змін на ЕКГ у стані спокою при болях у серці та проявах стенокардії.
Млява серцева недостатність.
Відхилення від нормальних показників на ЕКГ за відсутності будь-яких симптомів.
При стенокардії напруги визначення її ступеня тяжкості.
Виявлення аритмій та порушень провідності серця при його посиленій роботі.
Порушення жирового обміну без симптоматики ІХС.
Контроль терапії серцево-судинних хвороб.
Обстеження людей, робота яких пов'язана з ризиком (пілоти, водолази, водії та інші).
Обстеження осіб, вік яких перевищує 40 років.
Обстеження призовників.
Обстеження спортсменів для оцінки серця.

Протипоказання

Велоергометрія доступна не всім, оскільки не всі пацієнти можуть крутити педалі на велотренажері.

вади серцевих клапанів, які виражені незначно;
дефіцит магнію, калію;
стійке підвищення артеріального тиску (близько 200/100 мм рт. ст.);
ендокринні патології (тиреотоксикоз, цукровий діабет, гіпотиреоз);
аневризму лівого шлуночка;
хронічні інфекційні хвороби;
патології опорно-рухового апарату, що загострюються при фізнавантаженнях;
деякі неврологічні захворювання;
злоякісні пухлини;
анемії;
вагітність.

Абсолютних протипоказань досить багато.

стенокардія, виявлена вперше;
гострий інфаркт міокарда;
низький артеріальний тиск;
прогресуюча нестабільна стенокардія;
тяжка серцева недостатність, яка не піддається консервативному лікуванню;
запалення серця: перикардит, міокардит, ендокардит;
аневризму або/і розшарування аорти;
тромбоемболія легеневої артерії;
не піддаються лікуванню медикаментами аритмії;
ниркова недостатність;
легенева недостатність;
психічні захворювання.

Протипоказанням для проведення велоергометрії є вік до 15 років та старше 70 років.

Можливі наслідки ВЕМ

Ускладнення після цієї процедури спостерігаються нечасто.

з боку серця та судин: аритмії, гіпертонічний криз, стенокардія, інфаркт, розрив аневризми аорти;
з боку шлунково-кишкового тракту: пронос, блювання, біль у животі;
з боку легень: пневмоторакс, бронхоспазм, загострення хронічних легеневих хвороб;
з боку опорно-рухової системи: остеохондроз, артроз, артрити;
неврологічні наслідки: інсульт, непритомність, запаморочення.

Висновок

Рання діагностика коронарних захворювань – актуальна проблема нашого часу, коли висока смертність від серцево-судинних патологій серед молодих людей. Велоергометрія дає можливість визначити стан кровотоку в коронарних судинах, виявити ішемічну хворобу серця, що протікає без симптомів, оцінити фізичні можливості людини в умовах підвищених навантажень. І що дуже важливо, це неінвазивний, доступний та простий метод.

Велоергометрія: що це таке і як проводиться дослідження

Велоергометрія – це діагностична методика, що застосовується для оцінки роботи серцево-судинної системи під навантаженням. Вона дозволяє виявити приховані патології серця, визначити рівень фізичної підготовки та оцінити ефективність лікування. У цій статті ми розглянемо, що таке велоергометрія, як вона проводиться, а також обговоримо показання, протипоказання та рекомендації для підготовки до процедури.

Що таке велоергометрія і що показує це дослідження

Велоергометрія (ВЕМ) є тестом з фізичним навантаженням, що виконується на спеціальному велотренажері - велоергометрі.У процесі дослідження пацієнт виконує фізичне навантаження із поступовим збільшенням інтенсивності, при цьому проводиться моніторинг електрокардіограми (ЕКГ), артеріального тиску та інших параметрів.

Результат велоергометрії показує, як серце та судини реагують на фізичне навантаження, виявляє наявність ішемії, аритмій та інших серцево-судинних захворювань. Важливо відзначити, що ВЕМ допомагає оцінити ішемічний поріг – рівень навантаження, у якому виникає ішемія міокарда. Це важливо для розробки індивідуальних програм реабілітації та контролю за лікуванням.

Також тест допомагає визначити індивідуальні норми фізичної активності та оцінити функціональні можливості організму, що особливо важливо для пацієнтів із підозрою на хронічну серцеву недостатність (ХСН) або після перенесеного інфаркту міокарда.

Показання та протипоказання до велоергометрії

Показання

Велоергометрія призначається у таких випадках:

Діагностика ішемічної хвороби серця (ІХС).
Оцінка ефективності лікування серцево-судинних захворювань.
Визначення рівня фізичної підготовки у спортсменів та пацієнтів із хронічними захворюваннями.
Діагностика порушень ритму серця.
Оцінка стану серця перед проведенням хірургічних втручань.
Моніторинг пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю (ХСН) для оцінки ризику раптової смерті.

Протипоказання

Як і будь-яка медична процедура, велоергометрія має свої протипоказання. До них відносяться:

Гострі серцево-судинні захворювання (інфаркт міокарда, гострий коронарний синдром).
Тяжка серцева недостатність.
Тромбофлебіти та тромбоемболії.
Нестабільна стенокардія.
Тяжкі аритмії.
Тяжка аортальна або мітральна стенозуюча хвороба, при яких збільшується ризик серцево-судинних ускладнень.

Перед проведенням велоергометрії обов'язково потрібна консультація з лікарем для виключення протипоказань та оцінки ризиків, особливо у пацієнтів із супутніми захворюваннями.

Як проводиться велоергометрія: методика та етапи

Процедура велоергометрії включає кілька етапів:

Підготовка: Пацієнт повинен прийти на процедуру у зручному одязі та взутті. Перед початком тесту вимірюються вихідні показники – артеріальний тиск, пульс, знімається електрокардіограма.
Проведення тесту: Пацієнт починає крутити педалі велоергометра з мінімальним навантаженням. Навантаження поступово збільшується за заздалегідь заданою програмою, що дозволяє виявити межі функціональних можливостей серця.
Моніторинг: У процесі тесту здійснюється постійний контроль ЕКГ, артеріального тиску та самопочуття пацієнта. При виникненні дискомфорту, ангінозного болю або підозрілих змін на ЕКГ тест може бути припинений. Важливо, що моніторинг триває як під час навантаження, а й у період відновлення, щоб оцінити швидкість повернення показників до норми.
Завершення: Після закінчення тесту пацієнт продовжує перебувати під наглядом до відновлення вихідних показників. Лікар аналізує зміни на ЕКГ, реакцію артеріального тиску та пульсу на навантаження, що дозволяє зробити висновки про стан серцево-судинної системи.

Велоергометрія: навантаження та їх розподіл

Велоергометрія навантаження розраховуються індивідуально для кожного пацієнта в залежності від його віку, рівня фізичної підготовки та стану здоров'я.Навантаження збільшуються поетапно, починаючи з легкого, і продовжуються до досягнення максимального допустимого для конкретного пацієнта навантаження або до перших ознак серцевої недостатності, таких як ішемія міокарда, задишка або втома.

Клінічний аспект полягає у визначенні так званого "ішемічного порогу" - рівня навантаження, при якому на ЕКГ з'являються ознаки ішемії. Цей поріг важливий для подальшого лікування та оцінки прогнозу пацієнта.

Результат велоергометрії та його інтерпретація

Після завершення процедури лікар аналізує отримані дані та оцінює результат велоергометрії. Він включає оцінку ЕКГ, реакцію артеріального тиску на навантаження, а також загальне самопочуття пацієнта під час тесту. На основі цих даних робиться висновок про наявність чи відсутність патологій серцево-судинної системи, визначаються ризики ускладнень та призначаються подальші дії, такі як медикаментозне лікування, зміна фізичної активності або додаткові дослідження.

На закінчення можна відзначити, що велоергометрія – важливий діагностичний тест, який дозволяє своєчасно виявити серцево-судинні захворювання та оцінити фізичну підготовленість пацієнта. Ця процедура є незамінною для контролю за станом здоров'я у пацієнтів з хронічними захворюваннями та тих, хто займається активними фізичними навантаженнями.

Для більш ефективного відновлення після тестів навантаження і тренувань, ми рекомендуємо використовувати апарат пасивної розробки і апарат для активної реабілітації.

Ми займаємося обладнанням для фізіотерапії та реабілітації з 1996 року. Наша сервісна служба здійснює монтаж, введення в експлуатацію, навчання персоналу, гарантійне та післягарантійне обслуговування. Доставка в будь-яку точку Росії.

Велоергометрія

Велоергометрія (ВЕМ) – це електрокардіографічне обстеження (ЕКГ) із застосуванням дозованого фізичного навантаження. Простіше кажучи, під час процедури пацієнт крутить педалі велоергометра (велотренажера), а в цей час реєструється електрокардіограма, фіксуються показники артеріального тиску та пульсу.

ВЕМ виявляє приховану коронарну недостатність та порушення серцевого ритму, які не завжди можливо визначити традиційною кардіограмою.

Фізичне навантаження провокує підйом артеріального тиску та почастішання пульсу, підвищує потребу серця в кисні та активізує роботу міокарда. Для здорової людини це не критично – кровоносні судини розширюються, постачання кисню до серцевого м'яза посилюється. У хворих же обсягу кисню, що доставляється, активно працюючому серцю катастрофічно мало, в основному через атеросклероз (але можуть бути й інші, більш рідкісні, причини).Тому під час велоергометрії у хворих виникають болі за грудиною, якими проявляється напад стенокардії, та реєструються специфічні зміни на ЕКГ.

Показання для ВЕМ

Якщо у списку діагностичних заходів стоїть обстеження на велоергометрі, це свідчить лише про те, що кардіолог, який його призначив, дуже грамотний фахівець. Результат ВЕМ дозволяє визначити наявність прихованого захворювання, виявити його причини та спланувати схему лікування та/або реабілітації.

Показаннями для велоергометрії можуть бути:

безпричинні болі в серці або характерні для стенокардії напади, але на ЕКГ спокою зміни не фіксуються;
відхилення від норми на ЕКГ без симптоматичних проявів стенокардії;
порушення ліпідного (жирового) обміну, що не супроводжуються клінікою ІХС (ішемічної хвороби серця);
виявлення латентної - прихованої або млявої - коронарної недостатності;
визначення ступеня тяжкості (функціонального класу) стенокардії напруги;
діагностика порушень ритму та провідності при посиленій роботі серця;
обов'язкове обстеження представників декретованих груп – особи віком від 40 років, водії, водолази, пілоти та інших., тобто. ті люди, у кого ризик розвитку ІХС досить високий;
контроль ефективності лікування та реабілітації серцево-судинних захворювань;
оцінка функціонального стану серця у професійних спортсменів
експертиза працездатності хворих на серцево-судинні захворювання.

Протипоказання

Серед безлічі позитивних моментів велоергометрії (доступність та фізіологічність обстеження, можливість одночасного запису ЕКГ та неодноразового повтору проби, точність дозованого м'язового навантаження) є один негативний фактор – не всі можуть виконувати фізичні вправи через певні причини.

До абсолютних протипоказань фахівці відносять стани:

інфаркт міокарда (гострий період);
нестабільна стенокардія (вперше виникла, прогресуюча)
серцева недостатність (важкий перебіг – зазвичай III-IV функціональні класи);
запальні ураження серця (міокардит, перикардит)
виражений стеноз аортального клапана;
гостре порушення мозкового кровообігу (інсульт);
гострий тромбофлебіт;
аневризму (розширення ділянки) аорти та/або підозра на її розшарування;
ниркова/дихальна недостатність, інфекції та ін. тяжкі захворювання, які можуть позначитися на результаті ВЕМ;
тромбоемболія (закупорка тромбом) легеневої артерії;
психічні захворювання, наявність яких унеможливлює проведення обстеження (людина не усвідомлює, де вона знаходиться і що від неї вимагається);
лихоманка.

Відносні протипоказання – це стани, перебіг яких може погіршитися внаслідок фізичного перенапруги та проводити велоергометрію недоцільно:

помірно виражені вади клапанів серця;
стійка гіпертензія (підвищення артеріального тиску до 200/100 мм. рт. ст.);
тахіаритмії;
повна блокада лівої ніжки пучка Гіса з ЕКГ;
високі ступеня синоатріальної та атріовентрикулярної блокад серця;
виражений атеросклероз нижніх кінцівок;
виражений остеоартроз нижніх кінцівок;
аневризму лівого шлуночка;
вагітність на пізніх термінах;
виражена анемія (знижений рівень гемоглобіну).

Важливо! Вікове обмеження – дітям до 15 та дорослим після 70 років навантажувальні тести не рекомендуються.

Підготовка до процедури

У ході роз'яснювальної бесіди між лікарем та його пацієнтом уточнюються основні моменти процедури та обговорюється тактика дій обстежуваного.

Напередодні та в день процедури рекомендується уникати стресових ситуацій та не напружуватися фізично;
Відмовитись від прийому лікарських препаратів, крім життєво необхідних, потрібно за добу до обстеження.

Важливо! Деякі медикаменти не можна скасовувати одномоментно. Схему відміни окремих видів препаратів (бета-блокатори, серцеві глікозиди, діуретики, антагоністи кальцію, гормони та ін.) повинен призначити лікар заздалегідь. Не скасовуються тільки цукрознижувальні засоби та антикоагулянти!

Протягом 12 годин до велоергометрії не бажано курити та вживати алкоголь та продукти, що містять кофеїн. За 3 години до процедури це забороняється;
За 12 годин до ВЕМ виключити усі незвичні фізичні навантаження;
Легкий сніданок за 2-3 години до дослідження – склянка соку або кефіру зі шматочком хліба.

Методика проведення велоергометрії

При собі хворий повинен мати необхідні медичні документи (амбулаторна карта або виписка з історії хвороби, відповіді попередніх ЕКГ), список лікарських препаратів, що приймаються постійно, рушник і спортивний костюм.

На ділянку грудної клітини пацієнта накладаються електроди зі зняттям показань ЕКГ, на плече – манжета тонометра виміру артеріального тиску. До початку процедури знімаються показання ЕКГ та АТ у спокої.Потім хворому дають мінімальне фізичне навантаження (крутити педалі велоергометра), і, поступово її збільшуючи кожні 2-3 хвилини, фіксують зміни ЕКГ, тиску та пульсу. Також обстежуваний зобов'язаний повідомляти лікаря про всі свої відчуття, навіть незначні.

Поява певних змін на ЕКГ (ішемічного характеру, що дозволяють діагностувати ІХС, виражену аритмію), виникнення коронарного болю у пацієнта, наростання втоми або досягнення певного рівня у показаннях АТ та пульсу – це критерії для завершення тестування.

Після зупинки велоергометр ще 5-10 хвилин лікар стежить за пульсом і тиском, тим самим оцінюючи процес відновлення організму обстежуваного після фізичного навантаження.

Результати велоергометрії

За результатами ВЕМ можна виявити наявність прихованої (безбольової) ішемії міокарда, оцінити можливість людини працювати в умовах підвищених фізичних або психоемоційних навантажень, а також визначити рівень працездатності пацієнта, який переніс загострення ІХС.

Крім велоергометрії в медицині існують альтернативні діагностичні проби:

степ-тестування (підйом сходами);
тредміл (бігова доріжка з кутом нахилу, що змінюється);
черезстравохідна електрична стимуляція (при неможливості виконання проб з фізичним навантаженням або її неінформативності);
телеелектрокардіографія (ЕКГ на відстані за допомогою передавача).

По чутливості, специфічності та інформативності всі ці способи приблизно однакові.

Вибір навантажувального тесту залежить від основного діагнозу, анамнезу хворого (перенесені та супутні захворювання) та загального стану його здоров'я.

У Росії та країнах Європи медики віддають перевагу ВЕМ, а в США більшою популярністю користується тредміл.

Ускладнення після ВЕМ

Негативні наслідки розвиваються вкрай рідко, в основному, у тих, хто страждає на будь-яку хворобу.

З боку серцево-судинної системи:

різні аритмії – шлуночкова, миготлива;
зупинка кровообігу;
гострий коронарний синдром (гострий інфаркт міокарда чи гостра стенокардія);
розрив аневризми аорти;
гіпертонічний криз (різке підвищення артеріального тиску).

З боку дихальної системи:

бронхоспазм (за наявності бронхіальної астми);
загострення хронічних захворювань легень.

З боку шлунково-кишкового тракту:

біль у ділянці живота;
диспептичні розлади (блювання, пронос).

інсульт (гостре порушення мозкового кровообігу);
запаморочення;
втрата свідомості.

У пацієнтів з патологією опорно-рухового апарату можуть розвинутися ускладнення і натомість наявних захворювань (загострення артриту, артрозу, остеохондрозу та інших.).

Таврівська Т.В. Велоергометрія. Практичний посібник для лікарів. – НВП "Нео", С-Пб, 2007.
Діагностика та лікування стабільної стенокардії. Клінічні поради. - Москва, 2009.

Важливо! Всі матеріали мають довідковий характер і жодною мірою не є альтернативою очній консультації фахівця.

Цей сайт використовує файли cookie для ідентифікації відвідувачів сайту: Google analytics, Yandex metrika, Google Adsense. Якщо вам це неприйнятно, будь ласка, відкрийте цю сторінку в анонімному режимі.