Що знаходиться на рівні пупка

Біль у ділянці пупка

Біль у ділянці пупка — це симптом функціональних розладів травлення, кишкових інфекцій, хронічних ентеритів та панкреатитів та пов'язаної з цим ферментної недостатності. Болючість у околопупочной зоні виникає при хірургічній патології (апендициті, тонкокишкової непрохідності, пупкових грижах), хворобах гастродуоденальної зони. Для діагностики причини болю використовують рентгенологічні, ультразвукові, ендоскопічні та лабораторні методи дослідження. Для усунення симптому застосовують ферментні препарати, спазмолітики пробіотики, анальгетики. Обов'язково підбирається дієтотерапія.

Причини болю в області пупка

Кишкова диспепсія

Болі виникають при похибках у дієті (переважання жирної, важкої їжі), після рясних застіль з алкоголем, під впливом стресових факторів. Больовий синдром непостійний, має помірну інтенсивність. Пацієнти описують свої відчуття як ниючі, тягнучі, колючі. Біль у ділянці пупка посилюється після прийому їжі, супроводжується тяжкістю та бурчанням у животі, діареєю.

Больовий синдром характерний для диспепсії, обумовленої харчовою алергією. У разі відчуття дискомфорту області пупка розвивається через 1-2 години після вживання певного продукту. При вираженій сенсибілізації організму до алергену болючі відчуття з'являються відразу після закінчення їжі. Потім виникають нудота, блювання, діарея з виділенням рідких калових мас звичайного забарвлення.

Ферментна недостатність

Порушення перетравлення (мальдигестія) та всмоктування (мальабсорбція) їжі в тонкому кишечнику - одні з найчастіших причин болю в ділянці пупка.Хворі скаржаться на постійні дискомфортні відчуття, що посилюються через 30-40 хвилин після прийому їжі. Особливості симптоматики визначаються видом ензимної недостатності:

Лактазна недостатність. Больовий синдром провокується прийомом молока або молочних продуктів, що містять лактозу. Відзначаються помірні болі в ділянці пупка, яким супроводжують бурчання в животі, метеоризм. Болі трохи зменшуються після дефекації, під час якої виділяється рідкий пінистий випорожнення з кислим запахом.
Зовнішньосекреторна панкреатична недостатність. Дискомфорт і болючість не залежать від складу їжі. Турбують постійні болі, що тягнуть, в порожнині живота, які локалізовані біля пупка, в епігастрії та області лівого підребер'я. Больовий синдром поєднується зі стеатореєю, креатореєю, лієнтереєю.

Харчові отруєння

Неприємні відчуття розвиваються в навколопупковій ділянці при харчових токсикоінфекціях, кишкових інфекціях, які протікають за типом гастроентериту, ентероколіту. Для отруєнь типові переймоподібні болі у пупка, які виникають раптово, мають різну інтенсивність. Вони починаються за кілька годин після вживання неякісних продуктів, пиття води з невідомих джерел.

Симптом найчастіше зустрічається при сальмонельозі, для якого патогномонічний «трикутник» — біль в епігастрії, навколо пупка та в ілеоцекальній зоні. При натисканні на пупок людина відчуває різку хворобливість. Больовий синдром можливий при інших кишкових інфекціях (ешеріхіозі, ротавірусному гастроентериті, ієрсиніозі). Він супроводжується багаторазовим блюванням і діареєю, зневодненням організму.

Хронічний ентерит

При хронічному ентерит постійно спостерігаються незначні больові відчуття і дискомфорт в області, що оточує пупок. Загострення болю відбувається під дією харчових та інших провокуючих факторів. Болючість посилюється відразу після завершення їжі, у цей час з'являються позиви на дефекацію. Після відходження газів і спорожнення кишечника болючі відчуття стихають.

Патології гастродуоденальної галузі

При хворобах шлунка та 12-палої кишки біль виникає не тільки в епігастральній ділянці, а й навколо пупка. Сильні голодні або нічні болі, що зменшуються після їди, характерні для виразок антрального відділу шлунка, дуоденальних виразок. При пілоростенозі пред'являються скарги на болі, що розпирають і тупі, які стихають після блювання, але повністю не зникають. Приступ різкого болю в епігастрії і пупка може бути пов'язаний з заворотом або гострим розширенням шлунка.

Панкреатит

Для хронічного панкреатиту типовими є постійні неінтенсивні болі ліворуч від пупка, що загострюються при вживанні великої кількості жирної та багатої вуглеводами їжі. Симптом супроводжується діареєю, у калових масах містяться шматочки неперетравленої їжі. При гострому панкреатиті хворий відчуває різкі біль, що захоплюють околопупочную область і верхні відділи живота.

Пупкова грижа

На початкових етапах захворювання біля пупка відчувається незначний дискомфорт, що посилюється при передавленні цієї області тісним одягом, поясом. У міру збільшення грижі у розмірах з'являється постійний тупий біль. У зоні пупкового кільця формується безболісне випинання, яке легко вправляється в черевну порожнину. Про ускладнений перебіг грижі свідчать сильні болючі напади з локалізацією навколо пупка.

Дивертикулез

При запаленні дивертикулів тонкого кишечника розвиваються колючі, ниючі, гострі болі навколо пупка. Відчуття не мають прямого зв'язку з їдою, але можуть посилюватися після рясного застілля, коли створюється підвищене навантаження на кишечник. Больовий синдром доповнюється хронічною діареєю, яка спостерігається 3-5 разів на день і чергується з періодами нормального випорожнення.

Тонкокишкова непрохідність

На тлі повного благополуччя виникає переймоподібний біль у ділянці пупка. Її інтенсивність періодично посилюється, що відповідає проходженню перистальтичної хвилі. Рання ознака - блювота шлунковим вмістом, яка через деякий час набуває калового характеру. Через 24-36 годин інтенсивність болю знижується, що є прогностично несприятливою ознакою. Подібна клінічна картина також є типовою для завороту кишечника.

апендицит

У перші 2-3 години гострого апендициту болі відчуваються біля пупка. Вони мають переймоподібний характер, який не змінюється після зміни положення тіла, дефекації. Після появи больових відчуттів буває одно-дворазове блювання. Через пару годин болі зміщуються в праву здухвинну ділянку. Вони супроводжуються слабкістю, блідістю шкіри, підвищенням температури тіла.

Хвороба Уіппла

Для хвороби Уіппла специфічний напад біль навколо пупка, який виникає раптово і не пов'язаний з харчовими факторами. Одночасно розвивається діарея до 10 разів на добу, нудота та блювання. Відзначається сильний метеоризм з колікоподібними або болями, що розпирають, в центрі і бічних відділах живота. Больовий синдром супроводжують артралгії, фебрильна лихоманка, збільшення лімфатичних вузлів.

Злоякісні пухлини

Новоутворення тонкого кишечника проявляються болями в ділянці пупка або ліворуч від нього.Больовий синдром непокоїть пацієнта протягом кількох місяців, його інтенсивність поступово наростає. Згодом околопупочные болі стають нестерпними, ними діють стандартні знеболювальні препарати. Для злоякісних неоплазій характерні розлади випорожнень, різке схуднення, ознаки білково-енергетичної недостатності.

Рідкісні причини

Патології сечовидільної системи: підковоподібна нирка, кіста урахуса.
Поразка судин: атеросклероз черевної аорти, мезентеріальна ішемія.
Грижі: біла лінія живота, спіделі лінії.

Діагностика

При фізикальному дослідженні лікар-гастроентеролог проводить поверхневу та глибоку пальпацію, оцінює зони найбільшої хворобливості, звертає увагу на ознаки порушення нутритивного статусу. Щоб виявити причини болю в ділянці пупка, призначаються лабораторні та інструментальні дослідження. До плану діагностики включаються:

Рентгенографія. Оглядова рентгенографія черевної порожнини інформативна виявлення ознак тонкокишкової непрохідності. Рентгенологічне дослідження з пероральним контрастуванням необхідне знаходження виразкових дефектів, дивертикулів. Методика забезпечує оцінку моторної функції кишківника.
Ультразвукова діагностика. УЗД черевних органів – неінвазивний спосіб візуалізації анатомо-фізіологічних особливостей шлунково-кишкового тракту. За допомогою сонографії лікар виявляє ознаки запального ураження підшлункової залози, шлунка чи кишківника. Дуплексне сканування ефективне для оцінки стану черевної аорти.
Ендоскопічні методики. Найбільш інформативний метод огляду тонкого кишечника – відеокапсульна ендоскопія.Вона дозволяє оцінити структуру слизової оболонки, виявити ерозивно-виразкові дефекти, виявити об'ємні новоутворення та ознаки метаплазії. При ураженні гастродуоденальної області показано ЕФГДЗ.
Додаткові інструментальні методи. При знаходженні об'ємних новоутворень кишечника обов'язково виконують КТ або МРТ, щоб уточнити їхню структуру та ступінь залучення навколишніх тканин. Для визначення моторної діяльності кишечника показана електроінтестінографія.
Аналізи калу. Щоб оцінити діяльність травних ферментів, використовується копрограма. Ознаками патології є наявність смугастих м'язових волокон, нейтральних жирів, зерен крохмалю. На запалення кишечника вказує вміст слизу та лейкоцитів у випорожненнях. При підозрі на кишкову інфекцію рекомендовано бакпосів калу.

Лікування

Допомога до встановлення діагнозу

Функціональні диспепсичні розлади успішно коригуються при зміні харчування та способу життя. Якщо біль у пупка поєднується з рідким випорожненням, потрібно тимчасово виключити молочні продукти, жирну їжу, страви зі штучними підсолоджувачами. У раціоні повинні переважати зернові культури, тушковані або відварені овочі, нежирне м'ясо та риба у помірних кількостях. Важливо уникати стресових навантажень.

За наявності ознак харчового отруєння перша допомога включає промивання шлунка, якщо вживання неякісної їжі нещодавно, прийом сорбентів. Необхідно пити більше рідини (вода, несолодкий компот із сухофруктів), щоб не допустити дегідратації організму. При сильних околопупкових спазмах і різкому погіршенні самопочуття хворому необхідна екстрена медична допомога.

Консервативна терапія

Схему лікування підбирають після з'ясування першопричини околопупочного больового синдрому.Лікування переважно проводиться в амбулаторних умовах. Госпіталізація потрібна при загостренні хронічної хвороби, можливому гострому хірургічному стані, дегідратації тяжкого ступеня. У гастроентерології при болях у навколопупковій ділянці застосовуються такі групи лікарських засобів:

Ферменти. Препарати панкреатичних ензимів покращують процеси травлення, усувають явища мальабсорбції, за рахунок чого больовий синдром зникає. При деяких поєднаних патологіях кишечника та шлунка, крім ферментів, рекомендований шлунковий сік.
Спазмолітики. Більшість епізодів болю в ділянці пупка пов'язані зі спастичними скороченнями кишечника, які успішно купіруються препаратами зі спазмолітичною дією. При сильному болю приймаються анальгетики.
Пробіотики. Ліки нормалізують мікрофлору кишечника, запобігають синдрому надмірного бактеріального росту (СІБР). Вони ефективні при комбінації больового синдрому та диспепсичних явищ. Для посилення дії пробіотики доповнюють пребіотиками.
Протидіарейні препарати. При хронічній діареї, яка не коригується за допомогою дієти, призначають медикаменти групи лопераміду. Вони нормалізують моторику шлунково-кишкового тракту, уповільнюють просування калових мас, усувають надмірні перистальтичні скорочення та пов'язаний з ними біль у ділянці живота.

Лікар підбирає збалансовану дієту, якої потрібно дотримуватися, щоб запобігти загостренню хвороби. У період ремісії хронічних захворювань рекомендовано пиття мінеральних вод, методи фізіотерапії, санаторно-курортне лікування. При тяжких функціональних розладах шлунково-кишкового тракту доцільно проведення психотерапії, яка спрямована на усунення впливу стресогенних факторів.

Хірургічне лікування

Болі в ділянці пупка можуть бути спричинені хірургічними патологіями (апендицитом, кишковою непрохідністю), при яких показано оперативне лікування в ургентному порядку. При неускладнених формах захворювань на абдомінальній хірургії застосовують лапароскопічну техніку оперативного втручання. Тонкокишкова непрохідність, деструктивні форми апендициту вимагають виконання відкритої операції шляхом лапаротомії.

При грижах проводяться різні методи герніопластики з використанням для закриття дефекту пупкового кільця сітчастих алотрансплантатів, власних тканин хворого. Лікування онкологічних процесів передбачає розширену операцію з резекцією ділянки кишки та оточуючих її тканин єдиним блоком, після чого формується кишковий анастомоз або виводиться ентеростома.

2. Еволюція уявлень про функціональні захворювання шлунково-кишкового тракту у світлі Римських критеріїв IV перегляду (2016 р.)/ Д.М. Андрєєв, А.В. Заборовський, А.С. Трухманов, І.В. Маєв, В.Т. Івашкін// Російський журнал гастроентерології, гепатології, колопроктології. - 2017.

3. Гастроентерологія. Навчальний посібник для студентів медичних вузів/Д.І. Трухан, А.І. Вікторова. - 2012.

4. Клінічні рекомендації Російської гастроентерологічної асоціації щодо ведення пацієнтів з абдомінальним болем. – 2015.

Біль у животі праворуч від пупка

Якщо у людини розвивається біль у животі, це може бути спровоковано тимчасовими фізіологічними процесами або тяжкими захворюваннями, які потребують своєчасного лікування. Щоб зрозуміти, що викликало симптоматику, потрібно звернутися до гастроентеролога. Він означає комплекс діагностичних тестів, які допомагають виявити осередок ураження. Необов'язково уражений орган може бути праворуч від пупка, біль може иррадиировать.Тому обстеження проводять обов'язково.

Причини симптому

У правій частині абдомінальної області розташовані такі органи:

товста, висхідна, ободова, сліпа, червоподібна, здухвинна кишка;
апендикс, тонкий кишечник.

Нижче розташовані внутрішні репродуктивні органи. Вони теж можуть викликати больовий синдром, оскільки нервовий імпульс іррадіює по нервових волокнах, що містяться поруч. Тому насамперед можна запідозрити дисфункцію цих органів.

Патології кишечника

Найчастіше больовий синдром усередині живота пов'язаний із захворюваннями кишечника. Виникає ряд патології, що призводить до негативної симптоматики:

Синдром роздратованого кишечника. Слизова оболонка постійно подразнена, тому у пацієнта розвивається тривала діарея. Поступово формується запальний процес. Діагноз можна поставити з урахуванням патологічного стану протягом 3-4 місяців поспіль. Частою причиною є психоемоційні розлади, бактеріальна інфекція.
Непрохідність кишечника. На ділянці кишки розвивається патологічний процес та формується тривале накопичення калових мас. Ком твердне, ушкоджує стінки кишечника. Це формує біль.
Коліт. Запальний стан стінки кишки із пошкодженням епітелію.
Дивертикуліт. Запальний процес, що призводить до випинання стінки кишківника. Згодом стан трансформується у грижу.
Ентеріт. Стінки кишок запалюються, тому важко всмоктування поживних речовин, вітамінів. Поступово слизовий шар піддається атрофічним процесам.

Дисфункція кишок може бути на тлі неякісного харчування. У ньому є канцерогени, барвники, консерванти, ароматизатори, фастфуд.Також негативно позначається вживання великих доз алкоголю, куріння. Все це призводить до дискомфорту в навколопупковій зоні. Часто стан розвивається і натомість вживання лікарських засобів. Наприклад, антибіотиків, які порушують нормальний склад мікрофлори.

Якщо жінка довго сидить на дієті, сильно голодує, болі можуть зупинитися хронічними.

Неправильно складений раціон харчування призводить не тільки до схуднення, але й запальних процесів у ділянці шлунка та кишечника. Тому жінкам важливо розуміти, що у раціоні повинні обов'язково бути присутніми рослинні та природні білки, фрукти, зелень, овочі, кисломолочна продукція, ягоди та інші продукти з великим вмістом корисних речовин.

Порушення кровообігу

Якщо утруднюється кровотік у ділянці абдомінальних органів, погіршується харчування тканин через судини. Поживні речовини у меншій кількості надходять до органів, тому виникає больовий синдром. Якщо його не усунути на цій стадії, виникне відмирання частини чи всього органу.

Часто стан спостерігається через погіршення роботи брижових судин. Завдяки брижі кишечник знаходиться у вертикальному положенні, не опускається вниз. Якщо рух крові по судинах у цій галузі утруднений, формується колючий, помірний біль. Можуть виникати такі ознаки:

переміщення болю до сусідніх ділянок;
утруднене спорожнення кишечника;
періодичне виникнення запору та діареї, домішки слизу, крові.

Щоб виявити патологію, неможливо провести загальний огляд. Потрібна обов'язкова ультразвукова діагностика. У тяжких випадках використовують МРТ.

апендицит

На розвиток апендициту вказують такі ознаки:

больовий синдром праворуч від пупка;
посилення дискомфортних ознак при зміні положення тіла; збільшення часу з першої появи симптому;
зменшення артеріального тиску;
біль голови, запаморочення, занепад сил;
нудота, блювання;
поступове поширення болю від правої частини до центрального та периферичного відділу живота;
сильна пітливість;
твердий живіт;
кульгавість на праву ногу.

Апендицит - це важка патологія, що вимагає екстреної хірургічної операції через сильне запалення червоподібного відростка, тобто апендикса. Симптоматика часто буває розмита, неспецифічна. Тому хворобу важко запідозрити на ранніх стадіях. Якщо живіт сильно болить, дискомфортне відчуття наростає, краще одразу звертатися до хірурга, який проводить діагностику стану пацієнта.

Апендицит неможливо усунути консервативними методами. Потрібна операція, інакше стінка кишечника може розірватися, що призведе до викиду гнійного вмісту в черевну порожнину. Звідти воно поширюється на системний кровотік. У пацієнта утворюється одночасно перитоніт та сепсис, що веде до летального результату.

Грижа кишечника

Грижа формується в ділянці пупка, вражає пупкове кільце. Дискомфортні відчуття поширюються на 2 сторони:

Поступово стінка кишечника випинається, виходить за межі нормального розташування. Але при цьому цілісність її оболонок повністю зберігається. Здебільшого захворювання зустрічається в дітей віком молодшого віку. Діагноз визначають до 7 років за рахунок сильно випнутого живота. Дорослі пацієнти страждають на неї вкрай рідко.

Інші причини

Дискомфортне відчуття у правій ділянці зустрічається при патологіях наступних відділів організму:

Наприклад, якщо у пацієнта розвивається холецистит, запалення піддаються стінки жовчного міхура.Там зосереджено велику кількість нервових закінчень, які посилають сигнал у головний мозок. У результаті пацієнт відчуває больовий синдром з правого боку, оскільки органи розташовані у цій галузі.

Додатково виділяють інші захворювання, що викликають схожу симптоматику:

виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, гастрит;
формування конкрементів у жовчному міхурі;
гепатит, гепатоз, жирове переродження печінки;
дисфункція діафрагми.

Біль праворуч від пупка зустрічається для формування злоякісної освіти. Вона поширюється на стінки тонкого кишечника, викликаючи ниючий біль, що тягне. Вона розвивається постійно, із періодами ремісії. Стан посилюється, якщо натискати пальцями область пупка. Якщо є підозра на наявність пухлини, рекомендується проконсультуватися одночасно з хірургом та онкологом.

Причини болю у жінок

У жінок унизу живота знаходяться органи репродуктивної системи. Патології у цій галузі викликають больовий синдром з іррадуванням у зону пупка.

Ендометріоз

Якщо у пацієнтки спостерігається маткова патологія, формуються такі симптоми:

збільшення періоду виділень у період місячних до 10 діб;
поширення болю від нижньої частини живота до пупка;
субфебрилітет, що іноді досягає до 38 градусів;
анемія з періодичною появою блідості шкірних покривів, зменшенням артеріального тиску, слабкістю, погіршенням працездатності.

Якщо у жінки розвивається маткова кровотеча, яка самостійно не припиняється, звертаються до гінеколога. Ліквідувати його можна лише за допомогою вишкрібання. Під час процедури додатково роблять діагностику. Це можливо за допомогою кюрети та вакуумного приладу. Отриманий біологічний матеріал відправляють на гістологічне дослідження та інші методи діагностики.

Додатково виділяють такі патології, які часто зустрічаються у жінок, супроводжуються больовим синдромом, що поширюється до пупка:

доброякісні новоутворення на матці;
запалення сечового міхура, яєчників, придатків;
ерозія шийки матки;
бактеріальне зараження нирок, гломерулонефрит

Після виявлення захворювання на пацієнта призначають комплексне лікування. Якщо після його завершення поліпшень немає, потрібно проконсультуватися з лікарями різних спеціальностей, зокрема онкологом. Можливо, у жінки розвивається онкологія, про яку вона поки що не підозрює.

А причини переймоподібні болі

Біль не завжди буває гострим і сильним. Вона може нагадувати сутички, спазми м'язів, які посилюються в області пупкового кільця.

Подібну симптоматику провокують такі патологічні стани в організмі:

спайковий процес між стінками кишківника;
хвороба Крона - хронічний запальний процес у кишечнику, що провокує формування гранульом;
виразковий коліт - формування виразки на стінках кишечника, після яких утворюються рубці, що ускладнюють м'язове скорочення;
мегаколон – гіпертрофія стінок товстої кишки, які стають ущільненими, зі зниженою функцією.

При перерахованих патологіях формується не тільки переймоподібний біль, що розвивається навколо пупка. Для пацієнта характерно підвищене газоутворення, диспепсичні розлади. Вони посилюються, якщо він переїдає, виконує надмірне фізичне навантаження.

Формування болю праворуч від пупка у чоловіків

Найчастіше біль, що розливається, зосереджений в області пупка у чоловіків, провокує розвиток простатиту. Це запалення, що локалізується у передміхуровій залозі. Воно розвивається з двох причин:

Патологія має хронічний перебіг, викликає сильний дискомфорт та зниження якості життя.

При простатиті з'являються такі ознаки:

біль, свербіж, печіння при сечовипусканні та статевому акті;
набряклість, запалення тканин;
субфебрилітет, який може періодично переходити у високі показники;
постійні позиви до сечовипускання без виділення урини.

Якщо своєчасно не лікувати патологію простати, може сформуватись доброякісна пухлина, яка називається аденома. Якщо патологія розвивається легкою або середньою мірою тяжкості, достатньо консервативного лікування. У тяжких випадках використовують хірургічне втручання.

Методи діагностики

Щоб з'ясувати точну локалізацію патологічного процесу, рекомендується проконсультуватися з наступними лікарями:

хірург, онколог;
уролог, гінеколог, проктолог;
гастроентеролог.

Якщо патогенетична характерна симптоматика відсутня, рекомендується проконсультуватися з терапевтом. Він проведе загальні аналізи, огляд, призначить лабораторно-інструментальні випробування, проведе пальпацію абдомінальної області. Залежно від одержаних результатів діагностичних тестів пацієнта направляють далі до лікаря вузької спеціальності.

Найбільш інформативними вважаються такі діагностичні випробування:

загальний аналіз крові, сечі та калу;
біохімічний аналіз крові;
рентгенографія, магнітно-резонансна томографія;
УЗД органів черевної порожнини та малого тазу;
біопсія з наступним гістологічним дослідженням;
кольпоскопія, гістерографія;
аналіз крові на наявність онкомаркерів.

У процесі лікування тести повторюють заново, щоб виявити наявність чи відсутність результату від методів терапії.

Методи першої допомоги

Якщо лікар не здійснив огляд та діагностику, самостійно вживати лікарські препарати заборонено. Це може призвести до багатьох ускладнень, посилити симптоми. Використовують такі методи терапії залежно від причини больового синдрому:

спазмолітики, що усувають підвищену напругу м'язових стінок – Папаверин, Дротаверин, Галідор, Но-шпа;
вживання ферментів для стабілізації роботи підшлункової залози, якщо дискомфортне відчуття формується після переїдання, вживання надмірно жирної їжі – Мезім, Креон, Ерміталь.

Якщо ферменти та анальгетики не допомагають, обов'язково викликають швидку допомогу. Поки пацієнт чекає на неї, до живота можна прикласти холодний компрес, який зменшить хворобливу симптоматику. Рушник змочують у воді або кладуть усередину заморожені продукти. Компрес можна використовувати на період не більше 15 хвилин.

Виділяють величезну кількість причин, які призводять до посилення больового синдрому в ділянці пупка. Самостійно виявити причину неможливо, оскільки потрібні лабораторно-інструментальні методи діагностики. Сильний біль буває спровокований важким захворюванням, що вимагає негайного звернення до хірургічного відділення. Наприклад, у разі розвитку апендициту, який потрібно видалити в короткі терміни. Якщо у пацієнта розвивається онкологічне захворювання, потрібна тривала терапія. Можливо, потрібно буде використовувати променеву та хіміотерапію, а також хірургічне вилучення.