Що може бути після переливання крові

Що відбувається з організмом після переливання крові

Переливання крові - це медична процедура, за якої пацієнту переливають кров від донора або його власну кров. Ця процедура може бути необхідна у разі втрати крові при травмі, хірургічному втручання, анемії, а також за інших захворювань.

Але як справді впливає переливання крові на організм? Нижче ми розглянемо найважливіші аспекти цієї процедури.

Які можуть бути побічні ефекти після переливання крові

Після переливання крові у пацієнта можуть з'явитися деякі побічні ефекти, такі як задишка, лихоманка, озноб, гіперемія обличчя та сильний біль, особливо в ділянці нирок. У деяких випадках може виникнути жовтяниця. Крім того, можливий розвиток шоку, що викликає слабкий частий пульс; холодна липка шкіра; зниження артеріального тиску; нудота та блювання.

Скільки часу потрібно для відновлення організму після переливання крові

Повне відновлення складу крові відбувається за 30-40 днів. Однак, об'єм плазми відновлюється в середньому протягом 24 годин, а кількість клітин крові в середньому за три тижні.

Як проходить переливання крові

Переливання крові може тривати різну кількість часу, залежно від цього, який компонент крові переливають. Наприклад, переливання еритроцитів займає від 2 до 4 годин, а переливання тромбоцитів займає від 30 до 60 хвилин.

Перед процедурою пацієнту та донору беруть аналізи крові на групу та резус-фактор, щоб переконатися, що кров підходить для переливання.

Що потрібно знати після переливання крові

Після процедури пацієнту необхідно дотримуватись кількох рекомендацій.У перші 3-4 години після переливання не можна знімати пов'язку та мочити її. Також не рекомендується зазнавати інтенсивних фізичних навантажень протягом доби.

Після переливання крові необхідно вживати підвищену кількість рідини протягом двох діб, а також рясно та регулярно харчуватися протягом цього часу.

Висновки

Переливання крові - це серйозна процедура, яка може допомогти у разі втрати крові, анемії та інших захворювань. Однак, необхідно пам'ятати про можливі побічні ефекти та слідувати рекомендаціям після процедури для швидкого відновлення організму. Якщо ви сумніваєтеся у доцільності процедуризверніться до свого лікаря за консультацією.

Переливання крові - це процедура, коли здоровий донорський матеріал перекачують хворому, щоб відновити його рівень гемоглобіну і кількість крові. Однак дана процедура може викликати ряд неприємних симптомів у пацієнта. Деякі з них включають задишку, лихоманку, озноб, гіперемію обличчя та сильний біль, особливо в ділянці попереку. Є також ризик розвитку шоку, який проявляється слабким та швидким пульсом, холодною липкою шкірою, зниженням артеріального тиску, нудотою та блюванням. Після процедури переливання крові може виникнути жовтяниця через гемоліз — розпад червоних кров'яних клітин. Тому перед переливанням крові важливо пройти відповідне медичне обстеження та отримати консультацію фахівця.

Про переливання крові

Ця інформація пояснює, чого варто очікувати до, під час та після процедури переливання крові. Переливання крові — це процедура, коли кров чи клітини крові вводять у ваш організм.Вам може знадобитися переливання крові, якщо рак або лікування раку будь-яким чином вплинуть на вашу кров.

Деякі люди можуть не хотіти робити переливання крові з релігійних чи інших причин. У вас завжди є право відмовитись від лікування. Ваш медичний співробітник може порекомендувати переливання крові тільки в тому випадку, якщо він визнає це за необхідне. Ви можете втратити велику кількість крові під час деяких операцій. Якщо не заповнити цю кров, ви можете померти.

Інформація про кров

Кров складається з плазми, червоних кров'яних тілець (еритроцитів), тромбоцитів та білих кров'яних клітин (лейкоцитів).

Плазма - Це рідка частина крові. У ній містяться усі клітини крові. Вам може знадобитися переливання плазми, якщо кров погано згортається.
Червоні кров'яні тільця переносять кисень по всьому організму. Вам може знадобитися переливання червоних кров'яних тілець, якщо у вас низький вміст червоних кров'яних тілець (анемія). Це допоможе вам відчути себе краще.
Тромбоцити допомагають утворювати згустки та зупиняти кровотечу. Вам може знадобитися переливання тромбоцитів, якщо ви маєте низький вміст тромбоцитів (тромбоцитопенію). Це може допомогти зупинити кровотечу або запобігти надмірній кровотечі під час операції або процедури.
Білі кров'яні клітини протистоять інфекціям. Переливання білих кров'яних клітин – рідкісна процедура, яка виконується у виняткових ситуаціях.

Інформація про донорську кров

Нині для крові замінників немає. Кров чи клітини крові, які ви отримуєте під час переливання, зазвичай здає інша людина.

Іноді ви можете здати власну кров, яку можна зберегти та влити вам у разі потреби. Це називається аутодонорством.

Після здачі крові її перевіряють на належність до певної групи.

сифіліс;
гепатити B та C;
ВІЛ;
вірус, пов'язаний із дуже рідкісним видом лейкемії;
вірус лихоманки Західного Нілу;
Trypanosoma cruzi (Паразит, що викликає хворобу Шагаса);
вірус Зіка;
бактерії (тільки тромбоцити).

Якщо за результатами аналізів у ній виявляється кожна з цих інфекцій, кров викидається.

Цільове донорство

Цільове донорство означає, що хтось здає кров або клітини крові спеціально для вас. буде повідомлено про це у приватному порядку.

Червоні кров'яні тільця, здані в рамках цільового донорства, зберігаються протягом 25 днів. якщо група крові донора не збігається із вашою.

Перед переливанням крові

Перед процедурою переливання ми визначимо вашу групу крові за допомогою аналізу, який називається "група крові та резус-фактор". Для обробки аналізу банку крові може знадобитися від 2 до 4 годин.Грунтуючись на результатах вашого аналізу на групу крові та резус-фактор, ваш медичний співробітник зможе переконатися в тому, що кров чи клітини крові, які отримують під час переливання, безпечні для вас.

Ваш медичний співробітник також обговорить із вами ризики, пов'язані з переливанням крові. Імовірність виникнення алергічної реакції під час або після процедури переливання дуже мала. Найчастішими небажаними реакціями є температура 100,4 °F (38 °C), озноб і висип. Їх можна усунути за допомогою ліків. Реакції на переливання крові рідко бувають небезпечними життя.

Під час переливання крові

Коли все буде готове, медсестра/медбрат отримає доступ до однієї з ваших вен.

Якщо у вас встановлений центральний венозний катетер (Central Venous Catheter, CVC), наприклад тунельний катетер в області грудної клітини або центральний катетер, що периферично вводиться (peripherally inserted central catheter, PICC), медсестра/медбрат, ймовірно, використовує його для проведення процедури перел.
Якщо у вас встановлений порт, що імплантується, наприклад MediPort®, медсестра/медбрат буде використовувати його для переливання крові. У такому разі використовуватиметься голка того самого типу, що й для хіміотерапії.
Якщо імплантований порт або ЦВК не встановлено, медсестра/медбрат встановить крапельницю внутрішньовенного введення в одну з вен.

Після отримання доступу до вашої вені медсестра/медбрат почне переливання. Ця процедура безболісна.

Процедура переливання однієї дози червоних кров'яних клітин зазвичай займає від 90 до 4 годин. Процедура переливання дози тромбоцитів займає від 30 до 90 хвилин. Ваша медсестра/медбрат уважно спостерігатиме за вашим станом під час усієї процедури переливання крові.

Після переливання крові

Якщо ви робили переливання крові через вену на руці, у вас можуть з'явитися гематоми або роздратування в місці введення голки.

Протягом 2 днів після переливання крові може розвинутись алергічна реакція. Зателефонуйте своєму медичному співробітнику, якщо у вас виникло що-небудь із наведеного нижче.

Коли слід звертатися до свого медичного співробітника

Зателефонуйте своєму медичному співробітнику, якщо у вас:

температура 100,4 °F (38 °C) або вище;
озноб;
почервоніння обличчя та відчуття того, що обличчя «горить»;
висипання або сильний свербіж;
сильна гематома або роздратування у місці введення голки;
утруднене дихання чи задишка;
біль у попереку;
нудота (відчуття блювання, що підступає) або блювання;
слабкість або переднепритомний стан;
сечі темного кольору.

Якщо у вас з'явився біль у грудях, одразу ж зателефонуйте за номером 911.

Якщо ви маєте будь-які запитання або спогади, contact your healthcare provider. A member of your care team will answer Monday through Friday from 9 a.m. to 5 p.m. Навколо цих годин, ви можете повідомити про повідомлення або розмови з іншим MSK provider. Там є будь-який лікар або міський лікар. If you’re not sure how для того, щоб допомогти вашому здоров'ю career, call .

Для отримання додаткових відомостей див. у нашій віртуальній бібліотеці на сайті www.mskcc.org/pe.

About Your Blood Transfusion - Останнє оновлення на Грудень 26, 2023
Всі права захищені та належать Memorial Sloan Kettering Cancer Center

Переливання крові (гемотрансфузія): показання, типи, підготовка, перебіг, реабілітація

Всі матеріали на сайті підготовлені фахівцями в галузі хірургії, анатомії та профільних дисциплінах.

Автор: Аверіна Олеся Валеріївна, к.м.н., лікар-патолог, викладач кафедри пат. анатомії та патологічної фізіології

До переливання крові (гемотрансфузії) багато хто ставиться доволі легковажно. наш час вона також супроводжується низкою ускладнень та несприятливих наслідків, тому потребує підвищеної уваги з боку лікаря.

Перші спроби перелити кров хворому було зроблено ще XVII столітті, але вижити вдалося лише двом.

Успішними стали спроби перелити чужу кров лише з початку минулого століття завдяки відкриттю груп крові та резус-фактору. які визначають сумісність донора та реципієнта. Від практики введення цільної крові зараз практично відмовилися на користь трансфузії окремих її складових, що безпечніше та ефективніше.

Вперше інститут з переливання крові був організований в Москві в 1926 році. Трансфузіологічна служба сьогодні - найважливіший підрозділ у медицині.

Успіх від переливання крові цілком і повністю визначається ретельністю оцінки показань, послідовністю виконання всіх етапів фахівцем у галузі трансфузіології.

Причиною помилок та негативних наслідків для реципієнта може стати низький рівень знань у галузі трансфузіології з боку лікаря, порушення техніки операції, некоректна оцінка показань та ризиків, помилкове встановлення групової та резус-приналежності, а також індивідуальної сумісності хворого та донора щодо низки антигенів.

Зрозуміло, що будь-яка операція несе ризик, що не залежить від кваліфікації лікаря, форс-мажорні обставини в медицині ніхто не скасовував, проте персонал, який бере участь у переливанні, починаючи з моменту визначення групи крові донора і закінчуючи безпосередньо інфузією, повинен дуже відповідально підходити до кожної своєї дії, не допускаючи поверхневого ставлення до роботи, поспіху та більше, відсутності достатніх знань навіть, начебто, у незначних моментах трансфузіології.

Показання та протипоказання до переливання крові

Переливання крові багатьом нагадує просту інфузію подібно до того, як це відбувається при введенні фізрозчину, медикаментів. Хоч би як добре була підібрана кров донора, вона все одно не буде ідентичною для реципієнта, тому ризик є завжди, і першочергове завдання лікаря — переконатися, що без переливання не обійтися.

Спеціаліст при визначенні показань до гемотрансфузії має бути впевненим, що інші способи лікування вичерпали свою ефективність. Коли є хоч найменший сумнів, що процедура буде корисною, від неї варто відмовитися зовсім.

Цілі, переслідувані під час переливання, – це заповнення втраченої крові при кровотечі чи підвищення згортання з допомогою донорських чинників і білків.

Сильна гостра крововтрата;
Шокові стани;
Не зупиняється кровотеча;
Виражена анемія;
Планування оперативних втручань, що супроводжуються крововтратами, а також потребують застосування апаратури для штучного кровообігу.

Відносними свідченнями до процедури можуть стати анемії, отруєння, гематологічні захворювання, сепсис.

Декомпенсована недостатність серця (при запаленні міокарда, ішемічній хворобі, пороках та ін.);
Бактеріальний ендокардит;
артеріальна гіпертензія третьої стадії;
Інсульти;
Тромбоемболічний синдром;
Набряк легень;
Гострий гломерулонефрит;
Виражена печінкова та ниркова недостатність;
Алергії;
Генералізований амілоїдоз;
Бронхіальна астма.

Особи з проведеними в минулому переливаннями, особливо якщо вони протікали з побічними реакціями;
Жінки з обтяженим акушерським анамнезом, викиднями, що народили немовлят із гемолітичною жовтяницею;
Хворі, які страждають на рак із розпадом пухлини, хронічними нагноюючими захворюваннями, патологією системи кровотворення.

При несприятливих наслідках від попередніх переливань, обтяженому акушерському анамнезі можна думати про сенсибілізацію до резус-фактору, коли у потенційного реципієнта циркулюють антитіла, що атакують «резусні» білки, що може спричинити масивний гемоліз (руйнування еритроцитів).

При виявленні абсолютних показань, коли введення крові рівнозначне збереженню життя, деякими протипоказаннями доводиться жертвувати.

При схильності до алергії проводять десенсибілізуючу терапію перед гемотрансфузією (хлорид кальцію, антигістамінні препарати — піпольфен, супрастин, кортикостероїдні гормони). рідини заповниться за рахунок кровозамінників. операціями може бути рекомендовано заготівлю власної крові.

Підготовка до переливання крові та техніка процедури

Переливання крові — це операція, хоч і не типова в поданні обивателя, адже вона не передбачає розрізів та наркозу.

Перед планованою гемотрансфузією ретельно обстежують пацієнта щодо патології серця і судин, функції нирок і печінки, стану органів дихання для виключення можливих протипоказань. Обов'язково проводиться визначення групи крові та резус-приладдя, навіть якщо пацієнт точно знає їх сам або раніше вони десь визначалися.Ціною помилки може стати життя, тому уточнення цих параметрів ще раз є обов'язковою умовою трансфузії.

За кілька днів до гемотрансфузії проводиться загальний аналіз крові, а перед нею пацієнту слід очистити кишечник та сечовий міхур. Процедура зазвичай призначається з ранку до їжі або після багатого сніданку. Сама операція не становить великої технічної складності. Для її проведення пунктують підшкірні вени рук, для довгих трансфузій використовують великі вени (яремну, підключичну), в екстрених ситуаціях - артерії, куди також вводять інші рідини, що заповнюють вміст вмісту в судинному руслі. Всі підготовчі заходи, починаючи від встановлення групи крові, придатності рідини, що переливається, розрахунку її кількості, складу - один з найбільш відповідальних етапів переливання.

Внутрішньовенне (внутрішньоартеріальне, внутрішньокісткове) введення трансфузійних середовищ;
Обмінне переливання - при інтоксикаціях, руйнуванні червоних клітин крові (гемоліз), гострої ниркової недостатності проводять заміщення частини крові потерпілого донорську;
Аутогемотрансфузії - Вливання власної крові, вилученої при кровотечах, з порожнин, а після - очищеної та законсервованої. Доцільно за рідкісної групи, складнощів з підбором донора, трансфузіологічних ускладнень раніше.

процедура переливання крові

Для гемотрансфузій використовуються одноразові пластикові системи зі спеціальними фільтрами, що перешкоджають проникненню згортків крові в судини реципієнта. Якщо кров зберігалася в полімерному мішку, то з нього і вливатиме її за допомогою одноразової крапельниці.

Вміст ємності акуратно перемішують, на трубку, що відводить, накладають затискач і відрізають, попередньо обробивши розчином антисептика.Потім з'єднують трубку мішка з крапельною системою, фіксують вертикально ємність з кров'ю і наповнюють систему, стежачи за тим, щоб у ній не утворилося бульбашок повітря. Коли кров з'явиться на кінчику голки, її візьмуть для контрольного визначення групи та сумісності.

Після проколу вени або з'єднання венозного катетера з кінцем крапельної системи починається власне переливання, яке потребує ретельного спостереження за пацієнтом. Спочатку вводять приблизно 20 мл препарату, потім на кілька хвилин процедуру припиняють, щоб виключити індивідуальну реакцію на суміш, що вводиться.

Тривожними симптомами, що вказують на непереносимість крові донора та реципієнта за антигенним складом, будуть задишка, тахікардія, почервоніння шкіри обличчя, зниження артеріального тиску. При появі гемотрансфузию відразу ж припиняють і надають пацієнту необхідну лікувальну допомогу.

Якщо подібних симптомів не виникло, пробу повторюють ще двічі, щоб переконатися у відсутності несумісності. У разі гарного самопочуття реципієнта переливання можна вважати безпечним.

Швидкість гемотрансфузії залежить від показань. Допускається як краплинне введення зі швидкістю близько 60 крапель щохвилини, так і струменеве. При гемотрансфузії голка може затромбуватись. У жодному разі не можна проштовхувати потік у вену хворого, слід припинити процедуру, витягти голку з судини, замінити її на нову і пунктувати іншу вену, після чого можна продовжити введення крові.

Коли майже вся донорська кров надійшла до реципієнта, у ємності залишають невелику її кількість, що зберігається дві доби в холодильнику. Якщо протягом цього часу у реципієнта розвинуться якісь ускладнення, то залишений препарат буде використаний для уточнення їх причини.

Вся інформація про переливання обов'язково фіксується в історії хвороби – кількість використаної рідини, склад препарату, дата, час процедури, результати тестів на сумісність, самопочуття пацієнта. Дані про гемотрансфузійний препарат є на етикетці ємності, тому найчастіше ці етикетки вклеюються в історію хвороби з уточненням дати, часу та самопочуття реципієнта.

Після операції кілька годин належить дотримуватися постільного режиму, щогодини перші 4 години контролюється температура тіла, визначається пульс. На наступну добу беруться загальні аналізи крові та сечі.

Будь-яке відхилення у самопочутті реципієнта може свідчити про посттрансфузійні реакції, тому персонал ретельно стежить за скаргами, поведінкою та зовнішнім виглядом хворих. При прискоренні пульсу, раптовій гіпотонії, болях у грудній клітці, лихоманці висока ймовірність негативної реакції на переливання або ускладнень. Нормальна температура в перші чотири години спостереження після процедури – свідчення того, що маніпуляція здійснена успішно і без ускладнень.

Трансфузійні середовища та препарати

Для введення трансфузійних середовищ можуть бути використані:

Цілісна кров - дуже рідко;
Заморожені еритроцити та ЕМОЛТ (еритроцитна маса, збіднена лейкоцитами та тромбоцитами);
Лейкоцитна маса;
Тромбоцитарна маса (зберігається три дні, потребує ретельного підбору донора, бажано – за антигенами системи HLA);
Свіжезаморожена та лікувальні види плазми (антистафілококова, антиопікова, проти правця);
Препарати окремих факторів згортання та білків (альбумін, кріопреципітат, фібриностат).

Цілісну кров вводити недоцільно через велику її витрату і високий ризик трансфузійних реакцій. Крім того, коли хворий потребує строго певної складової крові, немає сенсу «навантажувати» його додатковими чужорідними клітинами та об'ємом рідини.

Якщо хворому на гемофілію необхідний недостатній VIII фактор згортання, то для отримання його потрібної кількості потрібно ввести не один літр цільної крові, а концентрований препарат фактора — це лише кілька мілілітрів рідини. Для заповнення білка фібриногену потрібно ще більше цільної крові - близько десятка літрів, готовий білковий препарат містить потрібні 10-12 грам в мінімальному обсязі рідини.

При анемії пацієнт потребує, перш за все, еритроцитів, порушення згортання, гемофілії, тромбоцитопенії — окремих чинників, тромбоцитах, білках, тому ефективніше і правильніше використовувати концентровані препарати окремих клітин, білків, плазму тощо.

Грає роль як кількість цільної крові, яке невиправдано може отримати реципієнт. Набагато більший ризик несуть численні антигенні компоненти, здатні викликати тяжку реакцію при першому введенні, повторному переливанні, настанні вагітності навіть через великий проміжок часу. Саме ця обставина змушує трансфузіологів відмовлятися від цільної крові на користь її компонентів.

Допускається застосування цільної крові при втручаннях на відкритому серці в умовах екстракорпорального кровообігу, в екстрених випадках при сильній крововтраті та шоках, при обмінних переливаннях.

сумісність груп крові при переливанні

Для гемотрансфузій беруть одногрупну кров, що збігається по резус-приналежності з такими у її одержувача. У виняткових випадках можна використовувати I групу в об'ємі, що не перевищує півлітра, або 1 літр відмитих еритроцитів. В екстрених ситуаціях, коли немає відповідної групи крові, хворому з IV групою може бути введена будь-яка інша з відповідним резусом (універсальний реципієнт).

До початку гемотрансфузії завжди визначається придатність препарату для введення реципієнту - термін та дотримання умов зберігання, герметичність ємності, зовнішній вигляд рідини. За наявності пластівців, додаткових домішок, явищ гемолізу, плівки на поверхні плазми, кров'яних пакунків препарат використовувати заборонено. На початку проведення операції фахівець зобов'язаний ще раз перевірити збіг групи та резус-фактора обох учасників процедури, особливо якщо відомо, що у реципієнта в минулому були несприятливі наслідки від переливання, викидні або резус-конфлікт при вагітності у жінок.

Ускладнення після переливання крові

В цілому, переливання крові вважається безпечною процедурою, але тільки тоді, коли техніка та послідовність дій не порушені, чітко визначені показання та обрано правильне трансфузійне середовище. При похибках на будь-якому з етапів гемотрансфузійної терапії, індивідуальних особливостях реципієнта можливі посттрансфузійні реакції та ускладнення.

Порушення техніки маніпуляції може призвести до емболій та тромбозів. Попадання повітря в просвіт судин загрожує повітряною емболією із симптомами порушення дихання, синюшністю шкіри, болями за грудиною, падінням тиску, що потребує реанімаційних заходів.

Тромбоемболія може бути наслідком як утворення згустків у рідині, що переливається, так і тромбозу в місці введення препарату. Дрібні згортки крові зазвичай зазнають руйнування, а великі здатні призвести до тромбоемболії гілок легеневої артерії.Масивна тромбоемболія судин легень смертельно небезпечна та передбачає негайну медичну допомогу, бажано – в умовах реанімації.

Посттрансфузійні реакції - природне наслідок введення чужорідної тканини. Вони рідко становлять загрозу життю і можуть виражатися в алергії на компоненти препарату, що переливається, або в пірогенних реакціях.

Посттрансфузійні реакції проявляються лихоманкою, слабкістю, можливі свербіж шкіри, головний біль, набряки. Пирогенні реакції становлять чи не половину всіх наслідків переливання і пов'язані з попаданням білків, що розпадаються, і клітин в кровотік реципієнта. Вони супроводжуються лихоманкою, болями у м'язах, ознобом, синюшністю шкіри, почастішанням пульсу. Алергія зазвичай спостерігається при повторних гемотрансфузіях та вимагає застосування антигістамінних засобів.

Посттрансфузійні ускладнення можуть бути досить тяжкими і навіть фатальними. Найнебезпечнішим ускладненням є потрапляння в кровотік реципієнта несумісної за групою та резусом крові. У такому разі неминучий гемоліз (руйнування) еритроцитів і шок із явищами недостатності багатьох органів - нирок, печінки, головного мозку, серця.

Головними причинами трансфузійного шоку вважають помилки лікарів щодо сумісності чи порушення правил гемотрансфузии, що вкотре вказує на необхідність підвищеної уваги персоналу всіх етапах підготовки та проведення операції переливання.

Ознаки гемотрансфузійного шоку можуть проявитися як відразу, на початку введення препаратів крові, і через кілька годин після процедури. Симптомами його вважають блідість і ціаноз, виражена тахікардія на тлі гіпотонії, занепокоєння, озноб, біль у животі. Випадки шоку потребують екстреної медичної допомоги.

Бактеріальні ускладнення та зараження інфекціями (ВІЛ, гепатити) дуже рідкісні, хоч і не виключаються повністю. Ризик заразитися інфекцією мінімальний завдяки карантинному зберіганню трансфузійних середовищ протягом півроку, а також ретельно контролю її стерильності на всіх етапах заготівлі.

Серед рідкісних ускладнень синдром масивної гемотрансфузії при введенні 2-3 літрів у короткий проміжок часу. Наслідком попадання значного обсягу чужої крові може бути нітратна або цитратна інтоксикація, наростання калію в крові, що загрожує аритміями. Якщо використовується кров від численних донорів, то не виключена несумісність із розвитком синдрому гомологічної крові.

Щоб уникнути негативних наслідків, важливо дотримуватися техніки і всіх етапів операції, а також прагнути використовувати якнайменше і саму кров, і її препарати. При досягненні мінімального значення того чи іншого порушеного показника слід переходити до заповнення об'єму крові за рахунок колоїдних і кристалоїдних розчинів, що теж ефективно, але безпечніше.