Гормональна стимуляція - найважливіший етап процедури ЕКЗ, що дозволяє отримати відразу кілька яйцеклітин для запліднення. За рахунок цього з'являється можливість отримати більше ембріонів та підвищується ймовірність успіху при ЕКЗ. Її можуть також називати стимуляція суперовуляції, стимуляція гіперовуляції, стимуляція яєчників та ін. Що найчастіше хвилює жінок у питаннях стимуляції, то це вплив гормонів на організм. У цій статті ми розповімо, які види протоколів використовуються у нашій клініці та як вони підбираються індивідуально для кожної пацієнтки. Стимуляцію в ЕКЗ репродуктолог починає за умов: Стимуляція овуляції у програмі ЕКЗ передбачає надходження до організму жінки додаткових гормонів. Найчастіше це відбувається шляхом введення ін'єкцій підшкірно або внутрішньом'язово в залежності від препарату. Виконувати ін'єкції слід за графіком – схемою стимуляції, яку пацієнтка отримує у день старту стимуляції. Схема стимуляції включає: Далі для кожного дня: Рекомендуємо виконувати ін'єкції у клініці ЕКЗ.Але іноді час, коли необхідно виконати укол або проживання в іншому місті не дозволяють це зробити. Тому можливе введення препарату в домашніх умовах. Нюанси застосування препарату можна уточнити на прийомі лікаря. Для того, щоб зрозуміти, що все йде за планом, репродуктолог проводить моніторинг протягом усієї стимуляції: Фіналом стимуляції вважають запровадження препарату ХГ (хоріонічного гонадотропіну). Після цього через 36 годин яйцеклітини витягнуть (пункція фолікулів) для запліднення в лабораторії. Головні об'єкти стимуляції овуляції – це яєчники. Саме до них прикута вся увага лікаря у період стимуляції. У яєчниках, завдяки гормонам, зростає більше порівняно з природним циклом, кількість фолікулів, з яких потім отримаємо яйцеклітини. При проведенні стимуляції яєчників ми штучно провокуємо в одному менструальному циклі кілька потенційних овуляцій з єдиною метою — отримати максимально можливу кількість яйцеклітин, здатних до запліднення? Тобто. в результаті яєчники отримують суперздатність - віддають не одну яйцеклітину в циклі, а кілька. По-перше, яєчники можуть збільшуватися у розмірах. До певних розмірів це нормально. Розміри у разі обумовлені індивідуальними особливостями.За тим, щоб ці розміри відповідали нормі, стежить лікар репродуктолог на УЗ моніторингу. По-друге, показники гормонів у жіночому організмі дійсно змінюються, але не назавжди. Гормональна стимуляція - це, безсумнівно, незвичайний стан для організму жінки, але це не означає, що вона завдає непоправної шкоди здоров'ю. Страх того, що через стимуляцію гормональне тло жінки зміниться, з'явиться зайва вага і т.д., можна прирівняти до страху того, що через вагітність може статися те саме. Якщо в результаті гормональної стимуляції, подальшого успішного запліднення яйцеклітини, перенесення ембріона в порожнину матки настала вагітність, то гормональні процеси в організмі жінки вже будуть пов'язані з вагітністю. Буває так, що вагітність внаслідок ЕКЗ не настала. І тут виникає резонне питання — чи нормалізуються гормони? При правильно обраній схемі стимуляції та компетентному контролю над прийомом гормонів вже через 1-3 цикли природні гормональні процеси в організмі приходять у нормальний стан. Відповідь на запитання досить проста — кожна пацієнтка має свою. Кожен організм індивідуальний, тому підхід до стимуляції овуляції неможливо шаблонізувати. Досвідчені лікарі-репродуктологи кожної пацієнтки складають індивідуальну схему стимуляції ЭКО. Вона враховує показники вмісту гормонів в організмі та стан репродуктивної системи, зокрема запас фолікулів, у яких можуть дозрівати яйцеклітини, вік та вага пацієнтки. В даний час можна виділити 6 основних видів протоколів стимуляції, які використовуються у клініці. У процесі стимуляції застосовуються антагоністи гонадоліберину. Цей протокол рекомендований молодим жінкам із гарним запасом яйцеклітин, а також парам при першій спробі ЕКЗ. Це найчастіше використовуваний протокол у нашій клініці. Починається він на 2-3 день циклу, у середньому триває 10 днів. Тривалість може змінюватися, залежно від відповіді організму на препарати, що вводяться. Вирішальними для початку стимуляції є результати УЗД, аналізи на ФСГ, естрадіол та прогестерон. У процесі стимуляції використовуються агоністи гонадоліберину. Рекомендований жінкам, які раніше перенесли ендометріоз. Починається з 18-21 дня циклу, що передує запланованому для забору яйцеклітин. У цей період жінці вводиться препарат, який контролюватиме роботу гіпофіза. Далі стимуляція тривалості практично нічим не відрізняється від описаного вище короткого протоколу. У деяких випадках потрібні великі дози препаратів. Нині цей протокол використовують нечасто. Для цього протоколу характерне використання препаратів, які кардинально не змінюють базового гормонального фону жінки. Застосовується у пацієнток із високим оваріальним резервом для профілактики синдрому гіперстимуляції яєчників. Особливо показаний пацієнткам із пухлинними процесами, пов'язаними з впливом естрогену. Цей протокол дозволяє зберегти свої яйцеклітини. Починається із 5-го дня менструального циклу. Припиняється, коли за даними УЗД хоча б 3 фолікули досягнуть діаметра понад 17 мм. Заснований на застосуванні невеликої сумарної дози препарату. Рекомендований жінкам старшого репродуктивного віку за високих показників ФСГ, коли повноцінна стимуляція неможлива. Може бути застосований у жінок із онкологічними процесами. Починається протокол із моменту, коли за даними УЗД фолікули досягли розміру приблизно 10 мм. Проводиться без стимуляції зростання фолікулів, але з постійним моніторингом – відстеження домінантного фолікула на УЗД. Після досягнення певних розмірів фолікулів вводиться препарат, який прискорює процес дозрівання яйцеклітини. Це необхідно для того, щоб лікарі вчасно витягли її з фолікула, що не лопнув. В іншому випадку яйцеклітина вийде при природній овуляції і її неможливо буде забрати. Цей протокол рекомендований жінкам зі зниженим оваріальним резервом, як правило, у пізньому репродуктивному віці. Може бути використаний за наявності у жінки онкопроцесів чи протипоказань до введення гонадотропінів. Показаний жінкам із зниженим оваріальним резервом. Протокол і двох стимуляцій. Перша починається з 2-3 днів циклу і триває 8-9 днів, потім проводять пункцію і через 3 дні стартує друга стимуляція, яка триває 3-5 днів. Висока кваліфікація репродуктолога та досвід — це запорука вибору правильної стимуляції, яка не тільки не завдасть шкоди здоров'ю жінки, а й дасть позитивний результат програми ЕКЗ. Завжди готові проконсультувати з питань стимуляції і не лише. Звертайтесь до координаторів за телефонами: Частота безплідного шлюбу становить 15-25% і немає тенденції до зниження.Стати батьками парам, які не мають природного зачаття, допомагає програма ЕКЗ. Вона передбачає послідовну реалізацію окремих етапів, вкладених у підготовку до овуляції, отримання яйцеклітин, їх запліднення та підсадку ембріона. І всі ці процеси є гормонозалежними, тому для досягнення найкращого результату потрібний нормальний рівень гормонів при ЕКЗ. Історично перші спроби ЕКО проводилися у природних циклах. Однак це суттєво ускладнювало процес та знижувало частоту настання вагітності. Тому наступним етапом розвитку допоміжних репродуктивних технологій стало використання агоністів гонадоліберинів, які дозволяють повністю контролювати процес зростання фолікулів та майбутньої овуляції (дані препарати синхронізують фолікулогенез). Це відбувається за рахунок запобігання спонтанному підйому лютеїнізуючого гормону, що відповідає за розрив фолікула та вихід яйцеклітини. Однак застосування агоністів гонадоліберінів знижує в подальшому вироблення прогестерону, тому потрібно «підключення» цього препарату до другої фази менструального циклу. Це дозволяє підготувати ендометрій та його рецептори до успішної імплантації. Крім статевих гормонів процес фолікулогенезу контролюються і «вторинними» біоактивними речовинами (гормони щитовидної залози, пролактин та інші). Далі розглянемо, які гормони здати перед ЕКЗ, щоб виявити приховані та явні проблеми. Перша фаза менструального циклу перебуває під переважним контролем фолікулостимулюючого гормону (ФСГ).Він стимулює зростання кількох фолікулів, у тому числі потім залишається 1, максимум 2 домінантних. В індукованому циклі у програмі ЕКО фолікулів дозріває більше (8-10). Домінантний фолікул найбільший, містить найбільшу кількість гранульозних клітин (саме вони виробляють естрогени з тестостерону) і рецепторів до фолікулостимулюючого та лютеїнізуючого гормону (тобто є дуже чутливим). Домінантний фолікул також має хорошу мережу капілярів, через який у нього проникають гонадотропіни (ФСГ і ЛГ). У фолікулі, що розвивається, відбувається активне утворення естрадіолу. Підвищення його концентрації призводить до збільшення викиду гонадотропін-рилізингу гормону гіпоталамуса (головного ендокринного регулятора репродуктивної системи). В результаті цих процесів напередодні овуляції різко зростає рівень ФСГ та ЛГ, що називається преовуляторним піком. Завдання такого підйому не тільки в тому, щоб сприяти розриву фолікула, а ще й у тому, щоб підготувати яйцеклітину до можливого запліднення. У ньому запускаються процеси поділу хромосомного набору. Приблизно на 14-15 день при 28-денному циклі відбувається овуляція - вихід яйцеклітини з фолікула в черевну порожнину. Цей процес забезпечується гонадотропінами, які посилюють вироблення прогестерону у фолікулі. А останній стимулює синтез простагландинів, які м'яко «видавлюють» жіночий ооцит зі свого «будиночка». Овуляція стає можливим, коли домінантний фолікул досягне розміру 18-20 мм, ендометрій буде не менше 8-10 мм, а рівень естрадіолу в нормі. Це означає, що яйцеклітина дозріла і готова до запліднення.У циклах ЕКЗ суворо стежать за станом фолікулів, товщиною слизової оболонки матки та рівнем гормонів, щоб вчасно (до розриву фолікула) зробити пункцію та отримати зрілі жіночі ооцити. Овуляція – це не тільки вихід яйцеклітини з фолікула, а й створення умов, щоб вона потрапила до маткової труби. До дефекту, що формується, на фолікулі «містком» приклеюється фімбрія маткової труби, яка коливається в так серцебиття жінки. Друга фаза менструального циклу протікає під домінуючим впливом лютеїнізуючого гормону. Він стимулює вироблення прогестерону жовтим тілом, яке формується дома домінантного фолікула після виходу яйцеклітини. Головне завдання прогестерону полягає у підготовці ендометрію до можливого зачаття. Слизова оболонка матки під впливом цього гормону потовщується з допомогою розростання залоз. Умовно цей процес можна порівняти з «пухової периною», в яку має зануритися бластоциста (запліднена яйцеклітина після кількох циклів поділу). При настанні вагітності формується так зване жовте тіло вагітності, яке функціонує до 14-16 тижнів. Таким чином, гормональний вплив на менструальний цикл дуже складний. І завдання гінеколога, репродуктолога в тому, щоб точно змоделювати процеси, що відбуваються в природних умовах. Норми гормонів у жінок для ЕКЗ є запорукою успішності застосування допоміжних методів репродукції. У разі відхилення від референсних значень лікар здійснює відповідну корекцію. Норма естрадіолу перед індукцією овуляції має бути понад 900 пмоль/л (понад 250 нг/л).При цьому домінантний фолікул повинен бути не менше 18-20 мм у діаметрі, ендометрій не менше 8-10 мм та мати 3-шарову структуру. Іноді перед індукцією овуляції може додатково знадобитися визначення рівня ЛГ. Якщо цей гормон підвищений, індукція розриву фолікула не проводиться. Вміст прогестерону контролюють у середині другої фази (це приблизно 19-22 день циклу), щоб при недостатній ефективності гормональної підтримки збільшити дозу препарату. Крім цього, при настанні вагітності також потрібна оцінка рівня прогестерону, який визначає успішність перебігу всіх процесів першого триместру, які впливають на результати вагітності. Варто враховувати, що кожна лабораторія проводить калібрування апаратури для визначення концентрації гормонів відповідно до реактивів, що використовуються. Тому норми можуть бути різними. Референсні значення вказані на бланку аналізу, і лікар, оцінюючи норму/не норму, орієнтується саме на ці показники. Гранульозні клітини фолікула виробляють переважно естрадіол. Точкою застосування цього гормону є ендометрій, де він стимулює активний поділ клітин. В результаті товщина ендометрію поступово наростає протягом фолікулярної фази. Коли слизова оболонка досягне 8-10 мм, це говорить про її готовність до переходу на наступний рівень секреторну трансформацію. Якщо ж ендометрій залишається тонким, то розраховувати на успішну імплантацію не доводиться, навіть за нормальної другої фази циклу. він просто не підготовлений для наступних змін. Коли все йде гладко, то після овуляції домінантний фолікул трансформується у жовте тіло.Клітини гранульози лютеїнізуються і починають виробляти прогестерон. триместрі вагітності Після ЕКО жінка повинна створити ідеальні умови для імплантації. Для досягнення цієї мети проводиться гормональна підтримка відповідно до вказівок лікаря. ХГЧ), а максимум до 30 тижнів. мікронізованого прогестерону, тому що він має структуру, максимально наближену до природного гормону. Гормональна підтримка спрямована на забезпечення адекватного рівня прогестерону в організмі, т.к. за адекватну підготовку ендометрію до імплантації (наростання товщини) ендометрію та поліпшення кровопостачання), а також знижує скорочувальну активність матки, перешкоджаючи викидням. Крім цього, прогестерон сприяє правильній інвазії трофобласту у слизову оболонку матки, забезпечуючи нормальний рівень функціонування плаценти. Щоб підвищити ефективність гормональної терапії, після розміщення ембріонів у порожнину матки до встановлення факту успішного зачаття жінці слід дотримуватись додаткових правил: Усім жінкам на етапі визначення показань до ЕКЗ виконується стандартний гормональний скринінг. Він включає оцінку рівня фолікулостимулюючого і лютеїнізуючого гормону, пролактину, тестостерону, кортизолу і естрадіолу. Здавати кров треба на 3-5 день менструального циклу. На 19-21-й день оцінюється рівень прогестерону, що дозволяє судити про овуляцію, що відбулася або не відбулася, а також про повноцінність секреторної трансформації ендометрію. Для виявлення гіпотиреозу, який украй негативно позначається на фертильності, проводиться визначення активності тиреотропного гормону. Також важливе значення мають антитіла до тиреопероксидази, що є маркером аутоімунного ураження щитовидної залози. До програми гормонального скринінгу перед ЕКЗ входить також оцінка рівня антимюллерового гормону (АМГ). Ця речовина визначається будь-якого дня менструального циклу і дозволяє судити про кількість фолікулів, що залишилися в яєчниках. Чим нижчий оваріальний резерв, тим гірший прогноз застосування допоміжних методів репродукції. Норма гормону для ЕКЗ має становити 2-4. Якщо АМГ менше одиниці, це знижує шанси успішного штучного зачаття. АМГ більше 4, як правило, спостерігається у жінок із полікістозом яєчників.Такий стан підвищує ризик синдрому гіперстимуляції, коли дозріває велика кількість фолікулів і рідина виходить із судинного русла. Це може призвести до падінням артеріального тиску, скупченням транссудату в черевній і навіть плевральній порожнинах. Щоб уникнути цього ускладнення, під час стимуляції проводиться ретельний ультразвуковий контроль. На процес фолікулогенезу, у т.ч. індукованого, впливає загальне гормональне тло організму. Наприклад, у пацієнток з ожирінням важливо виключати гіперінсулінемію. І тому у крові визначається рівень С-пептиду (речовина, що утворюється при розщепленні попередників інсуліну). За наявності супутньої ендокринної патології потрібне визначення її основних маркерів, і за необхідності – корекція гормонального фону. Кожен клінічний випадок індивідуальний, тому лікарі складають персоніфіковану програму гормональної діагностики та подальшої корекції виявлених порушень. Гормони при ЕКЗ відіграють важливу роль, багато в чому визначаючи успішність процедури. Репродуктологи, акушери-гінекологи та ендокринологи репродуктивного центру «СМ-клініка» допомагають відкоригувати гормональний статус, наблизивши його до ідеального, щоб успішно реалізувати ваші репродуктивні плани. Записуйтесь на прийом до Центру у зручний час! Більшість протоколів ЕКЗ включають курс гормональних уколів для стимуляції яєчників, підготовки організму жінки до імплантації ембріонів, збереження вагітності після процедури. Як правило, ін'єкції проводяться лікарем під час відвідин пацієнткою медичного закладу або амбулаторно.Однак, це не завжди зручно чи можливо – наприклад, якщо жінка працює чи знаходиться далеко від клініки. Такі ін'єкції можна виконувати і самостійно, але пацієнтка повинна чітко уявляти, як колоти уколи при ЕКЗ, щоб вони були максимально ефективними та безпечними. При підготовці та проведенні екстракорпорального запліднення пацієнтці призначаються такі види гормональних ін'єкцій: Крім цих основних груп речовин, при ЕКЗ можуть призначатися ін'єкції інших гормонів, антикоагулянтів, що перешкоджають тромбозу вен тощо. буд. Список препаратів залежить від того, який протокол ЕКЗ призначений пацієнтці.Наприклад, у довгому використовуються препарати для стимуляції і стримування овуляції, щоб синхронізувати процеси в жіночому організмі і тим самим збільшити шанси на успішне зачаття. У короткому та природному протоколі ЕКЗ уколи гормонів можуть використовуватися мінімально або відсутні зовсім, щоб не викликати синдром гіперстимуляції яєчників. Ін'єкції у межах екстракорпорального запліднення здійснюються підшкірно або внутрішньом'язово. Обидва способи спрощують процедуру і роблять її безпечнішою, тому що немає необхідності вводити голку безпосередньо у вену. Проте такі уколи теж вимагають підготовки та певних знань. Підшкірні ін'єкції відбуваються у певні місця на тілі, де є достатній шар жирової клітковини: Точки входження голки при кожному уколі потрібно вибирати нові (у межах вказаних областей). Якщо робити ін'єкції в одне і те ж місце, то через травмування тканин у ньому виникне запальний вогнище, яке може або інфікуватися, або сильно ущільнитися через рубцювання. Перед тим, як робити уколи при ЕКЗ, необхідно придбати призначені лікарем препарати. Сьогодні вони поставляються в зручних одноразових шприц-капсулах або багаторазових шприцах зі змінними голками. Крім того, для безпечного проведення ін'єкцій потрібні: Якщо репродуктолог призначив ін'єкції лише половини флакона, частину препарату, що залишилася, потрібно зберігати в холодильнику в щільно закритій ємності. Самостійні ін'єкції не є складною процедурою, але потребують уваги та акуратності. Тому попередньо виберіть для їхнього проведення спокійне місце з хорошим освітленням. Розстеліть на доступній поверхні чистий рушник, на якому розкладете всі необхідні інструменти для уколу перед ЕКЗ – шприц, флакон із препаратом, змінні голки, серветку для ін'єкцій, марлеву подушку. Далі дійте за таким алгоритмом: Після ЕКЗ уколи прогестерону виконуються в сідничний м'яз. Загалом алгоритм дій той самий, проте цей гормон поставляється у вигляді ампул із жировим розчином, які попередньо потрібно розігріти, втративши між долонями або потримати у теплому (але не гарячому) місці. Злегка розігрітий препарат розріджується та легше втягується у шприц. Підготувавши інструмент до ін'єкції, встаньте перед дзеркалом, оголить сідницю, подумки розділивши її на 4 частини - коліт у верхній зовнішній ділянку, попередньо обробивши його спиртом. Збирати шкірний валик не потрібно, оскільки прогестерон вводиться внутрішньом'язово. Одним різким рухом введіть голку під кутом 90 градусів до упору і натисніть на кнопку шприца. Масляний препарат виходитиме з голки з деякою скрутою - панікувати не потрібно, просто зачекайте, поки шприц повністю не спорожніє. Потім витягніть голку, притисніть місце уколу серветкою на кілька секунд, після чого утилізуйте розхідники. При правильному виконанні всіх дій ризик пошкоджень мінімальний – ви відчуєте невеликий короткочасний біль у момент входу голки. У місці уколу можлива невелика кровотеча, яка відразу зупиняється. Важливо виконувати ін'єкцію швидко та акуратно, без хвилювання, тому що при будь-якому зволіканні тканини ушкоджуються сильніше, що призведе до утворення підшкірної або внутрішньом'язової гематоми (синця). Небезпеки для здоров'я та життя вона не становить, але місце уколу хворітиме сильніше, а препарат всмоктуватиметься тканинами – гірше. Перед тим, як ставити при ЕКО укол у живіт чи сідницю, обов'язково проконсультуйтеся з лікарем – він докладно розповість та покаже, як виконувати процедуру. Обов'язково дотримуйтесь рекомендованої спеціалістом дози препаратів і виконуйте ін'єкції регулярно в один і той же час доби. В іншому випадку можливе гормональне передозування, здатне спровокувати синдром гіперстимуляції та інші негативні побічні ефекти.Стимуляція овуляції при ЕКЗ: який протокол вибрати
Як відбувається стимуляція ЕКЗ
За результатами моніторингу репродуктолог може вносити коригування у вибрану схему.Що відбувається з організмом жінки під час гормональної стимуляції
Що змінюється в організмі при стимуляції
Яка стимуляція при ЕКЗ найефективніша?
Короткий протокол із ант-ГРГ
Довгий протокол з а-ГРГ
Мінімальна стимуляція
Модифікований протокол
ЕКО в природному циклі
Протокол із подвійною стимуляцією
Гормони при ЕКЗ: чи потрібна гормональна підтримка?
Особливості методу ЕКЗ
Гормональний вплив на менструальний цикл
Норма естрадіолу та прогестерону при ЕКЗ
Значення естрадіолу та прогестерону
Вплив гормонів на імплантацію яйцеклітини
У яких випадках потрібне визначення рівня гормонів?
Додаткові аналізи та обстеження
Уколи при ЕКЗ: як правильно колоти самій?
Які уколи при ЕКЗ призначаються?
Підготовка до уколів при ЕКЗ
Як робити уколи при ЕКЗ у живіт?
Безпека гормональних уколів при ЕКЗ