Коли настає ефект від метотрексату

Як уникнути побічних реакцій від метотрексату

Основні принципи, які допоможуть знизити ризик побічних ефектів.

Ця стаття має рекомендаційний характер!
Експерт розповідає про основні принципи, що допоможуть знизити ризик виникнення побічних ефектів під час лікування метотрексатом. Щоб дізнатися, які з цих рекомендацій можна застосовувати у вашій ситуації, проконсультуйтеся зі своїм лікарем. Якщо самостійно змінювати дозування, призначати або скасовувати лікарські препарати це може призвести до загострення ревматоїдного артриту.

Що таке метотрексат?

Метотрексат – основний препарат із групи базисних протизапальних препаратів (БПЗП), який використовується для лікування ревматоїдного артриту. Його називають «золотим стандартом» лікування, оскільки метотрексат зазвичай призначають пацієнтам з ревматоїдним артритом, якщо немає протипоказань.

За механізмом дії це антиметаболіт, тобто препарат, який порушує обмін речовин у клітинах. Найкраще метотрексат діє на клітини, що швидко ростуть — до них входять надмірно активні імунні клітини, які в нормальному стані захищають організм від інфекцій, а при ревматоїдному артриті атакують власні тканини. При цьому серед клітин, що швидко ростуть, також є клітини кісткового мозку, волосяні цибулини, клітини шлунково-кишкового тракту (ЖКТ) та ін. Через це можуть з'являтися такі побічні реакції, як порушення в системі кровотворення: лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія; порушення з боку ШКТ - нудота та діарея; стоматит, може відзначатися випадання волосся, алергічні реакції тощо.Зазначені реакції найчастіше виявляються при застосуванні високих (онкологічних) доз метотрексату та рідко виявляються при застосуванні наднизьких (ревматологічних) доз.

Незважаючи на побічні реакції, метотрексат залишається одним із найефективніших препаратів групи БПЗП, який можна застосовувати на будь-якій стадії ревматоїдного артриту. При лікуванні метотрексатом, особливо у поєднанні з ГІБП, у більшості пацієнтів вдається досягти ремісії.

Генно-інженерні біологічні препарати (ДІБП) – інноваційна група препаратів для лікування ревматоїдного артриту. Препарати цієї групи зменшують надмірну активність окремих компонентів імунної системи, але при цьому не пригнічують імунітет повністю. Це дозволяє точково нейтралізувати патологічну активність імунної системи та швидше досягати ремісії захворювання, що значно підвищує якість життя пацієнтів — зменшуються або повністю усуваються прояви артриту, зникає відчуття ранкової скутості та знижується втома.

У чому перевага генно-інженерних препаратів, як вони діють на ревматоїдний артрит і які препарати застосовують у Росії, читайте у статті.

Як знизити ймовірність побічних ефектів при прийомі метотрексату

Побічні реакції, що виникають під час лікування метотрексатом, добре вивчені. Їх можна звести до мінімуму, якщо дотримуватись наступних рекомендацій.

Регулярно проходити обстеження

При лікуванні метотрексатом лікар призначає ряд лабораторних та інструментальних обстежень, щоб стежити, як змінюється робота різних органів. Залежно від результатів аналізів, лікар може змінити дозування препарату, скасувати його або тимчасово замінити на інший.Це допомагає досягати ремісії, уникнувши побічних реакцій. Якщо не проходити обстеження, то можна упустити небезпечні ускладнення, які з часом лише посилюватимуться.

Нижче наведено основні лабораторні обстеження та терміни, згідно з діючими клінічними рекомендаціями з лікування РА. Залежно стану здоров'я лікар може призначити додаткові обстеження чи змінити час між здаванням аналізів.

Біохімічний аналіз крові на АСТ та АЛТ. Дозволяє відстежувати зміни у роботі печінки. Підвищене значення АСТ та АЛТ свідчить про порушення у роботі печінки. У такій ситуації лікар може знизити дозування або зовсім скасувати препарат. Аналіз здається:

на початку лікування - кожні 2-4 тижні;
через 1–3 місяці після початку – кожні 1–3 місяці;
через 6-12 місяців після початку лікування - кожні 3 місяці або залежно від показань.

Загальний аналіз крові. Дозволяє відстежувати зміну системи кровотворення, оскільки метотрексат впливає роботу кісткового мозку. Аналіз здається:

на початку лікування - кожні 2-4 тижні;
через 1–3 місяці після початку лікування – кожні 1–3 місяці;
через 6-12 місяців після початку лікування - кожні 3 місяці або залежно від показань.

Біохімічний аналіз крові на креатинін. Дозволяє відстежувати, як змінюється робота нирок під час лікування. У деяких випадках пацієнти починають самостійно приймати лікарські препарати, які у поєднанні з метотрексатом підвищують його токсичну дію на нирки. Аналіз здається:

перші 3 місяці - кожні 2-4 тижні;
через 6-12 місяців - кожні 8-12 тижнів.

Рентгенографія органів грудної клітки. Проводиться перед початком терапії і далі 1 раз на рік за відсутності скарг з боку дихальної системи або будь-якої миті у разі появи зазначених скарг. Дослідження проводиться для виключення інфекційних процесів та інших патологічних змін у легенях, а також у ході лікування за наявності показань, наприклад, коли у пацієнта з'являється кашель та задишка. Це з тим, що метотрексат може надавати токсичну дію і легкі. Якщо вчасно діагностувати патологічні зміни та змінити схему лікування, можна уникнути ускладнень, а потім продовжити лікування РА.

Приймати фолієву кислоту

Коли фолієва кислота потрапляє у клітину, вона зв'язується із спеціальним ферментом — дигідрофолатредуктазою. Цей фермент відновлює фолієву кислоту до активної форми, де вона виконує свої біологічні функції. Клітини, що швидко діляться, до яких відносяться клітини імунітету, особливо потребують фолієвої кислоти.

Метотрексат пригнічує дигідрофолатредуктазу — він зв'язується з ферментом і гальмує його роботу. Через це фолієва кислота не переходить в активну форму та імунні клітини не можуть повноцінно ділитися та розмножуватися. Таким чином реалізується протипухлинна та імуносупресивна дія метотрексату. Щоб знизити токсичний ефект метотрексату інші клітини організму, лікарі призначають прийом фолієвої кислоти. При цьому важливо дотримуватися таких правил:

Мінімальна доза, яку пацієнт повинен отримувати на тиждень згідно з клінічними рекомендаціями, – 5 мг;
Фолієву кислоту слід приймати щонайменше через 24 години після прийому метотрексату, щоб не знижувати його лікувальний ефект.

Дотримуватися рекомендацій щодо застосування

Основні рекомендації щодо застосування препарату описані в інструкції. Задайте лікарю наступні питання, щоб розібратися, як краще приймати метотрексат у вашій ситуації:

Чи є сенс розділити один прийом метотрексату на два – вранці та ввечері, щоб знизити його токсичний ефект? І як краще у такому разі приймати фолієву кислоту?
Чи варто переходити на ін'єкційний метотрексат замість пігулок? Згідно з клінічними рекомендаціями, при дозі понад 15 мг/тиждень рекомендується переходити на метотрексат в ін'єкціях. Це допомагає знизити ризик побічних ефектів, але зберігає терапевтичний, лікувальний ефект.
З якими побічними ефектами від препарату цього виробника найчастіше стикаються люди і що робити, якщо вони з'являться у мене?
Як приймати інші препарати під час лікування метотрексатом? Так, одночасний прийом протизапальних препаратів, деяких антибактеріальних засобів, лефлуноміду, закису азоту, омепразолу, ретиноїдів, саліцилатів, тетрациклінів, цисплатину та інших препаратів може впливати на концентрацію метотрексату.
Чи варто дотримуватися будь-якої дієти, відмовлятися від певних продуктів, алкоголю?

Відмовитись від алкоголю на час лікування

При сумісному прийомі метотрексату з алкоголем збільшується його токсична дія на клітини печінки. Тому під час лікування необхідно відмовитись від будь-яких алкогольних напоїв.

Причини, які найчастіше провокують загострення при ревматоїдному артриті

Розглянемо причини, які, згідно з особистим досвідом та статистичними даними, можуть виступати як тригери загострення.

4 основні принципи в лікуванні ревматоїдного артриту, яких дотримується лікар

У цій статті ми розберемо, що означає кожен із принципів і яку роль він грає у лікуванні РА.

Інформація на даному сайті не повинна використовуватися для самостійної діагностики та лікування та не може бути заміною очної консультації лікаря

Метотрексат (Methotrexate) інструкція із застосування

Форма випуску, упаковка та склад препарату Метотрексат

50 шт. - банки полімерні (1) - картонні пачки.

Фармакологічна дія

Протипухлинний, цитостатичний засіб групи антиметаболітів, пригнічує дигідрофолатредуктазу, що бере участь у відновленні дигідрофолієвої кислоти в тетрагідрофолієву кислоту (переносник вуглецевих фрагментів, необхідних для синтезу пуринових нуклеотидів та їх похідних).

Гальмує синтез, репарацію ДНК та клітинний мітоз. Особливо чутливі до дії швидкопроліферуючі тканини: клітини злоякісних пухлин, кісткового мозку, ембріональні клітини, епітеліальні клітини слизової оболонки кишківника, сечового міхура, порожнини рота. Поряд з протипухлинним має імунодепресивну дію.

Фармакокінетика

Всмоктування при пероральному прийомі залежить від дози: при прийомі 30 мг/м 2 добре всмоктується, середня біодоступність - 60%. Всмоктування знижується при прийомі доз, що перевищують 80 мг/м 2 .

Діти з лейкемією абсорбція коливається від 23% до 95%. Час досягнення C max - від 40 хв до 4 год. Їжа уповільнює всмоктування та знижує C max . Зв'язок із білками плазми – близько 50%, переважно з альбуміном.

Після розподілу у тканинах високі концентрації метотрексату у формі поліглутаматів виявляються у печінці, нирках і особливо в селезінці, в яких метотрексат може утримуватися протягом декількох тижнів або навіть місяців.

При прийомі у терапевтичних дозах практично не проникає через гематоенцефалічний бар'єр. Проникає у грудне молоко.

Після перорального введення частково метаболізується кишковою флорою, основна частина – у печінці (незалежно від шляху введення) з утворенням фармакологічно активної поліглутамінової форми, що також інгібує дигідрофолатредуктазу та синтез тимідину. Т 1/2 у хворих, які отримують менше 30 мг/м 2 препарату, у початковій фазі становить 2-4 години, а в кінцевій фазі (яка є тривалою) - 3-10 годин при використанні малих і 8-15 годин - при використанні великих доз препарату. При хронічній нирковій недостатності обидві фази виведення препарату може бути значно пролонговано.

Виводиться переважно нирками у незміненому вигляді шляхом клубочкової фільтрації та канальцевої секреції, з жовчю виводиться до 10% (з наступною реабсорбцією у кишечнику). Виведення препарату у хворих з порушенням функції нирок, вираженим асцитом або транссудатом, значно сповільнене. При повторному введенні накопичується у тканинах у вигляді поліглутаматів.

Показання для застосування. Метотрексат.

гострий лімфобластний лейкоз та неходжкінські лімфоми;
трофобластичні пухлини;
грибоподібний мікоз в стадіях, що далеко зайшли;
важкі форми псоріазу;
ревматоїдний артрит (за неефективності інших методів терапії).

Режим дозування

Метотрексат у таблетках застосовують внутрішньо. Дози та термін лікування встановлюють індивідуально залежно від схеми хіміотерапії.

15-30 мг внутрішньо щодня протягом 5 днів з інтервалом в один або більше тижнів (залежно від ознак токсичності). Курси лікування зазвичай повторюють від 3 до 5 разів.
по 50 мг 1 раз на 5 днів з інтервалом не менше 1 місяця.На курс лікування потрібно 300–400 мг.

Гострий лімфобластний лейкоз (у складі комплексної терапії):

по 3.3 мг/м 2 у комбінації з преднізолоном до досягнення ремісії, потім по 15 мг/м 2 рази на тиждень або 2.5 мг/кг кожні 14 днів.

Неходжкінські лімфоми (у складі комплексної терапії):

по 15-20 мг/м 2 за 1 прийом 2 рази на тиждень;
по 7.5 мг/м 2 щодня протягом 5 днів.

Початкова доза зазвичай становить 7.5 мг один раз на тиждень, яка приймається одномоментно або поділяється на три прийоми з інтервалом о 12 год. Для досягнення оптимального ефекту тижнева доза може бути підвищена, при цьому вона не повинна перевищувати 20 мг. Коли досягається оптимальний клінічний ефект, слід розпочинати зниження дози до досягнення найнижчої ефективної дози. Оптимальна тривалість терапії не відома. При ювенільному хронічному артриті для дітей ефективними є дози 10-30 мг/м2/тиждень (0.3-1 мг/кг).

Терапія метотрексатом проводиться у дозах від 10 до 25 мг на тиждень. Дозу зазвичай збільшують поступово, при досягненні оптимального клінічного ефекту починають зниження дози до досягнення найнижчої ефективної дози.

по 25 мг двічі на тиждень. Зниження дози або відміна введення препарату визначається реакцією хворого та гематологічними показниками.

Побічна дія

З боку системи кровотворення: анемія (у тому числі апластична), тромбоцитопенія, лейкопенія, нейтропенія, агранулоцитоз, еозинофілія, панцитопенія, лімфопроліферативні захворювання, гіпогаммаглобулінемія, лімфаденопатія.

З боку травної системи: анорексія, нудота, блювання, стоматит, гінгівіт, фарингіт, ентерит, ерозивно-виразкові ураження та кровотеча із шлунково-кишкового тракту (у тому числі мелена, гематемезис), гепатотоксичність (гострий гепатит, фіброз та цироз печінки, цироз печінки) , підвищення активності "печінкових" трансаміназ), панкреатит.

Порушення з боку нервової системи: головний біль, запаморочення, сонливість, дизартрія, афазія, геміпарез, парез, судоми; при використанні у високих дозах – транзиторне порушення когнітивних функцій, емоційна лабільність; незвичайна краніальна чутливість, енцефалопатія (у тому числі лейкоенцефалопатія).

З боку органу зору: кон'юнктивіт, порушення зору (зокрема минуща сліпота).

Серцево-судинна система: перикардит, перикардіальний випіт, зниження артеріального тиску, тромбоемболія (у тому числі артеріальний тромбоз, тромбоз церебральних судин, тромбоз глибоких вен, тромбоз вен сітківки, тромбофлебіт, легенева емболія).

З боку дихальної системи: рідко – фіброз легень, дихальна недостатність, альвеоліт, інтерстиціальний пневмоніт (у тому числі фатальний), хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ), симптоми потенційно серйозної інтерстиціальної пневмонії – сухий непродуктивний кашель, відпочинок.

Со стороны мочеполовой системы: тяжелая нефропатия или почечная недостаточность, азотемия, цистит, гематурия, протеинурия, нарушение спермато- и овогенеза, транзиторная олигоспермия, снижение либидо, импотенция, дисменорея, вагинальные выделения, гинекомастия, бесплодие, выкидыш, гибель плода, дефекты развития плода .

З боку шкірних покривів: еритематозний висип, свербіж шкіри, кропив'янка, фоточутливість, порушення пігментації шкіри, алопеція, екхімоз, телеангіоектазія, вугри, фурункульоз, мультиформна еритема (у тому числі синдром Стівенса-Джонсона), токсичний некроз ексфоліативний дерматит. При лікуванні псоріазу – відчуття печіння шкіри, болючі ерозивні бляшки на шкірі.

Порушення з боку опорно-рухового апарату: артралгія, міалгія, остеопороз, остеонекроз, переломи.

Новоутворення: лімфома (у тому числі оборотна).

Загальні реакції: алергічні реакції аж до анафілактичного шоку, алергічний васкуліт, синдром лізису пухлини, некроз м'яких тканин, раптова смерть, загрозливі для життя опортуністичні інфекції (у тому числі пневмоцистна пневмонія), цитомегаловірусні (ЦМ); сепсис (у тому числі фатальний), нокардіоз, гістоплазмоз, криптококоз, інфекції, спричинені Herpes zoster та Herpes simplex (у тому числі дисемінований герпес), цукровий діабет, підвищена пітливість.

Протипоказання до застосування

Застосування метотрексату протипоказане при вагітності та у період годування груддю, при виражених змінах функції нирок та печінки, при гематологічних розладах (таких як гіпоплазія кісткового мозку, лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія), при гострій стадії інфекційних захворювань, синдромі імунодефіциту; або іншим складовим частинам таблетки, дітям віком до 3-х років.

З обережністю.При асциті, випоті в плевральну порожнину, виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки, виразковому коліті, зневодненні, подагрі або нефролітіазі в анамнезі, що раніше проводилася променевою терапією або хіміотерапією, інфекційних захворюваннях на вірусну, грибкову.

Застосування при вагітності та годуванні груддю

Має тератогенну дію: здатний викликати смерть плода, вроджені потворності. У разі, якщо жінка завагітніла під час терапії метотрексатом, слід вирішити питання про переривання вагітності через ризик побічного впливу на плід. Метотрексат виділяється з грудним молоком, на період всього курсу лікування грудне вигодовування слід припинити.

Застосування при порушеннях функції печінки

Застосування метотрексату протипоказане у разі виражених змін функції печінки.

Застосування при порушеннях функції нирок

Застосування метотрексату протипоказане у разі виражених змін функції нирок.

Виведення препарату у хворих із порушенням функції нирок значно сповільнене. При повторному введенні накопичується у тканинах у вигляді поліглутаматів.

Застосування у дітей

Особливі вказівки

Метотрексат є цитотоксичним препаратом, тому у поводженні з ним необхідно бути обережними. Препарат повинен призначатися лікарем, який має досвід застосування метотрексату та знайомий з його властивостями та особливостями дії. Зважаючи на можливий розвиток тяжких і навіть фатальних побічних реакцій, пацієнти повинні бути повністю поінформовані лікарем про можливі ризики та рекомендовані заходи безпеки. За пацієнтами, які проходять терапію метотрексатом, слід здійснювати належне спостереження з тим, щоб ознаки можливого токсичного впливу та побічних реакцій виявлялися та оцінювалися своєчасно.

Перед початком або поновленням терапії метотрексатом має бути виконаний повний загальний аналіз крові з визначенням рівня тромбоцитів, біохімічний аналіз крові з визначенням значень ферментів печінки, білірубіну, сироваткового альбуміну, рентгенологічне обстеження грудної клітки, дослідження функції нирок, при необхідності – тести.

Для своєчасного виявлення симптомів інтоксикації необхідно контролювати стан периферичної крові (число лейкоцитів та тромбоцитів: спочатку через день, потім кожні 3-5 днів протягом першого місяця, потім 1 раз на 7-10 днів, у період ремісії – 1 раз на 1-2 тиж.), активність "печінкових" трансаміназ, функцію нирок (азот сечовини, кліренс креатиніну та/або креатинін сироватки), концентрацію сечової кислоти в сироватці крові, періодично проводити рентгеноскопію органів грудної клітки, обстеження слизової порожнини рота та глотки на наявність виразки перед кожним застосуванням. Контроль за станом кістковомозкового кровотворення рекомендується проводити до лікування, 1 раз на період лікування та після закінчення курсу.

Метотрексат потенційно може призвести до розвитку симптомів гострої чи хронічної гепатотоксичності (у тому числі до фіброзу та цирозу печінки). Хронічна гепатотоксичність зазвичай розвивається після тривалого застосування метотрексату (зазвичай протягом 2 або більше років) або досягнення загальної кумулятивної дози не менше 1,5 г і може призвести до несприятливого результату. Гепатотоксичний ефект може бути обумовлений обтяженим супутнім анамнезом (алкоголізм, ожиріння, цукровий діабет) і старечим віком.Зважаючи на токсичну дію препарату на печінку під час лікування, слід утримуватися від призначення пацієнтам інших гепатотоксичних препаратів за винятком випадків очевидної необхідності. За пацієнтами, які приймають інші гепатотоксичні препарати (наприклад, лефлуномід), необхідно здійснювати ретельне спостереження.

Для об'єктивізації функції печінки поряд із біохімічними параметрами рекомендується проведення біопсії печінки перед початком або через 2-4 місяці після початку лікування; при загальній кумулятивній дозі 1.5 г та після кожних додаткових 1-1.5 г. При помірному фіброзі печінки або будь-якого ступеня цирозу терапію метотрексатом скасовують; при фіброзі легкої форми рекомендують повторну біопсію через 6 місяців. Під час первісної терапії можливі незначні гістологічні зміни печінки (незначні портальне запалення та жирові зміни), що не є підставою для відмови або припинення лікування, але вказує на необхідність обережності при застосуванні препарату.

При розвитку діареї та виразкового стоматиту терапію метотрексатом необхідно перервати внаслідок високого ризику розвитку геморагічного ентериту та прориву стінки кишечника, які можуть призвести до загибелі хворого.

Не слід піддавати незахищену шкіру занадто тривалому сонячному опроміненню або зловживати лампою УФО (можлива реакція фотосенсибілізації). Через вплив на імунну систему метотрексат може погіршувати реакцію на вакцинацію та впливати на результати імунологічних тестів.Необхідна відмова від імунізації (якщо вона не схвалена лікарем) в інтервалі від 3 до 12 місяців після прийому препарату; іншим членам сім'ї хворого, які проживають з ним, слід відмовитися від імунізації пероральною вакциною проти поліомієліту (уникати контактів з людьми, які отримували вакцину проти поліомієліту, або носити захисну маску, що закриває ніс та рот). Пацієнти дітородного віку обох статей та їх партнери повинні застосовувати надійні заходи контрацепції під час лікування метотрексатом та після лікування протягом як мінімум 3 місяців – чоловіка та не менше одного овуляційного циклу – жінки.

Після проведення курсу лікування високими дозами метотрексату для зменшення його токсичності рекомендується застосування фолінату кальцію.

Оскільки метотрексат здатний впливати на центральну нервову систему (відчуття втоми, запаморочення), пацієнтам, які приймають препарат, слід утриматися від керування транспортними засобами чи потенційно небезпечними механізмами.

Передозування

Специфічних симптомів передозування метотрексатом відсутні, діагностується за концентрацією метотрексату в плазмі.

Лікування: Введення специфічного антидоту - кальцію фолінату по можливості негайно, бажано протягом першої години, у дозі, що дорівнює або перевищує дозу метотрексату; наступні дози вводять при необхідності, залежно від концентрації метотрексату у сироватці крові. Для попередження преципітації метотрексату та/або його метаболітів у ниркових канальцях проводять гідратацію організму та підлужування сечі, що прискорює виведення метотрексату.Щоб звести до мінімуму ризик нефропатії внаслідок утворення осаду препарату або його метаболітів у сечі, необхідно додатково визначати рН сечі перед кожним введенням та кожні 6 годин протягом усього періоду застосування кальцію фолінату як антидоту, доки концентрація метотрексату в плазмі не стане нижчою за 0.05 мкмоль. /л, забезпечення рН вище 7.

Лікарська взаємодія

Підвищує антикоагулянтну активність похідних кумарину або індандіону та/або підвищує ризик кровотеч за рахунок зниження синтезу в печінці прокоагулянтного фактора та порушення утворення тромбоцитів.

Підвищує концентрацію сечової кислоти в крові, тому при лікуванні хворих з супутньою гіперурикемією та подагрою може знадобитися корекція дози протиподагричних лікарських засобів (алопуринол, колхіцин, сульфінпіразон); лікування метотрексатом (переважно використовувати алопуринол). Одночасний прийом саліцилатів, фенілбутазону, фенітоїну, сульфаніламідів, похідних сульфонілсечовини, амінобензойної кислоти, піриметаміну або триметоприму, ряду антибіотиків (пеніцилін, нефениколін, тетрациклін). гіполіпідемічних лікарських засобів (колестирамін) посилює токсичність за рахунок витіснення метотрексату через зв'язок з альбумінами та/або зниження канальцевої секреції, що в ряді випадків може обумовлювати розвиток тяжкої токсичної дії, іноді навіть з летальним кінцем.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) на фоні високих доз метотрексату збільшують концентрацію та уповільнюють елімінацію останнього, що може призвести до смертельного результату від тяжкої гематологічної та шлунково-кишкової інтоксикації. Рекомендується припинити прийом фенілбутазону за 7-12 днів, піроксикаму за 10 днів, дифлунізалу та індометацину за 24-48 год, кетопрофену та НПЗЗ з коротким T 1/2 за 12-24 год до проведення інфузії метотрексату в у принаймні 12 годин (залежно від концентрації метотрексату в крові) після закінчення. Слід бути обережними при поєднанні НПЗП з низькими дозами метотрексату (можливе зниження виведення метотрексату нирковими канальцями). Лікарські засоби, що блокують канальцеву секрецію (наприклад, пробенецид), підвищують токсичність метотрексату за рахунок зменшення виведення його нирками.

Антибіотики, що погано всмоктуються у шлунково-кишковому тракті (тетрацикліни, хлорамфенікол), знижують абсорбцію метотрексату і порушують його метаболізм внаслідок придушення нормальної мікрофлори кишечника.

Ретиноїди, азатіоприн, сульфасалазин, етанол та інші гепатотоксичні лікарські засоби підвищують ризик розвитку гепатотоксичності.

L-аспарагіназа знижує вираженість протипухлинної дії метотрексату за рахунок інгібування реплікації клітин.

Проведення анестезії з використанням динітрогену оксиду може призвести до розвитку непередбачуваної важкої мієлосупресії та стоматиту.

Застосування цитарабіну за 48 годин до або протягом 10 хв після початку терапії метотрексатом може зумовлювати розвиток синергідного цитотоксичного ефекту (корекцію режиму дозування рекомендується проводити на підставі контролю за гематологічними показниками).

Гематотоксичні лікарські засоби підвищують ризик розвитку гематотоксичності метотрексату.

Метотрексат знижує кліренс теофіліну.

Неоміцин для внутрішнього застосування може знижувати абсорбцію метотрексату. У кількох пацієнтів з псоріазом або грибоподібним мікозом, які отримували лікування метотрексатом у комбінації з PUVA-терапією (метоксален та ультрафіолетове опромінення (УФО)), був виявлений рак шкіри.

Поєднання з променевою терапією може збільшувати ризик пригнічення кісткового мозку. Метотрексат може знижувати імунну відповідь на вакцинацію живими та інактивованими вірусними вакцинами.

Фолатсодержащіе лікарські засоби (у тому числі полівітаміни) можуть знизити ефективність терапії метотрексатом.

Призначення аміодарону пацієнтам, які отримують терапію метотрексатом з приводу псоріазу, може спричинити вияв шкіри.